关于肺癌的问题
肺癌的原因
大致分为以下几类
■⑴吸烟已被公认为肺癌最重要的致癌物。在欧美，归因于吸烟的肺癌风险约为90%。上世纪80年代，上海男性肺癌归因于吸烟的风险为70% ~ 80%。大约30%的女性肺癌归因于吸烟和被动吸烟。抽香烟的风险比抽雪茄或烟斗的风险高，也比抽竹制水烟和长管水烟的风险高。吸无过滤嘴香烟或高焦油香烟的风险高于吸过滤嘴香烟或低焦油香烟的风险。开始吸烟的年龄是重要的影响因素。开始吸烟越早，患肺癌的风险越大。吸烟60年的人肺癌死亡率比吸烟20年的人高100倍左右。香烟点燃后产生的烟气中含有3000多种有毒化学物质，其中最主要的是尼古丁、一氧化碳、氰化物、香烟焦油中存在的各种致癌物质、放射性同位素、重金属元素等。烟草燃烧产生的致癌物有苯并芘、亚硝胺、β-萘胺、镉、放射性钋等。还有酚类化合物等促癌物质。不吸烟妇女因丈夫被动吸烟而患肺癌的死亡率比不吸烟妇女(无被动吸烟)高1~2倍。当吸烟与职业或环境致癌物同时对人产生致癌作用时，其结果大于单个因素的联合致癌作用，称为协同作用。吸烟和饮酒也起协同致癌作用。如果平均每天吸20支烟，那么吸烟20年的吸烟者患肺癌的风险比不吸烟者高20倍。不到20岁就开始吸烟的人死于肺癌的人数比不吸烟的人高28倍。
■⑵肺癌的职业原因:20世纪70年代，我国一些工厂集中的工业城市，肺癌发病率和死亡率极高。当时有些城市各种恶性肿瘤排名第一。目前认为职业接触以下物质与肺癌的发生有关:石棉、砷化合物、铬化合物、镍化合物、二氯甲基醚、电离辐射、芥子气以及烟灰、焦油和油中的多环芳烃。怀疑与肺癌发生有关的因素有铍、镉、铅、氯乙烯、丙烯酸眼、氯甲苯、硫代甲烷、玻璃纤维、二氧化硅粉尘、滑石粉、甲醛等。，以及铸造、橡胶生产、电焊、建筑、油漆、某些农药的生产和应用、石油提炼等职业。如石棉工人肺癌死亡率比一般人群高7倍，而石棉工人中吸烟者的危险性比一般人群高50~90倍，这是吸烟和石棉的协同作用所致。
■⑶大气污染等环境污染:工业废气若处理不当，可污染厂矿内外的环境和大气。此外，城市中每天燃烧的大量煤炭、柴油、汽油、沥青路面和机动车会导致人口稠密地区的空气污染。令人不安的是，环境污染仍然是城乡居民患病和死亡的重要原因之一。一般城市10%以上的肺癌病例是由空气污染引起的。厨房的油烟和煤烟污染是不吸烟女性患肺癌的原因之一。近年来，室内装修使用的石材、油漆、地板胶、塑料饰品、粘合剂等带来了室内污染。
⑷室内氡污染:氡是一种放射性物质，广泛存在于天然土壤、岩石和建筑材料中。它是铀和镭衰变的产物。氡同位素及其衰变产物被称为氡子体。只要有氡，就会有女儿，氡及其女儿会危害人的健康。氡可以通过地基、建筑物的裂缝、建筑材料的接缝和进入室内的管道的松动部分进入室内，氡也可能在建筑材料中逸入室内。我国室内空气中氡浓度标准为100贝克/立方米。从1994开始，我国对14个城市的1524栋办公楼和房间进行了调查，发现氡含量超标，占6.8%，最高为596贝克/立方米。1990期间，北京市地下室监测显示，2.5%室内氡浓度超过200贝克/立方米。国际上认为，接触氡浓度300~500贝克/立方米的人肺癌死亡率比接触正常水平的人高一倍。一些研究估计，美国每年约有24，000例氡诱发的癌症。在美国，氡的危害被认为是仅次于吸烟的第二大肺癌因素。世界卫生组织估计，各国所有肺癌患者中，有5%~15%是室内氡暴露所致。
■肺癌的其他危险因素:既往肺部疾病，如肺结核、肺炎、慢性支气管炎、肺气肿等。，但与上述四个因素相比，既往疾病史的作用较小。肺癌高发区居民血硒含量较低。国内外研究证明，一定量的硒可以抑制和预防癌症。
在内外因素的影响下，人体内癌基因和抑癌基因的多基因突变造成细胞的多阶段损伤和修复错误，最终引发癌症。已知癌基因ras、myc、Rb和抑癌基因p53与肺癌的发生有关。居民暴露在环境中导致肺癌的因素后，大多数人都有一个很长的潜伏期，大约20到30年。医生经常用吸烟指数超过400来进入肺癌高发期。吸烟指数=平均每天吸烟数×吸烟年数。举个例子，有人25岁开始吸烟，20年来平均每天吸20支(20支×20年=400)。到了45岁，进入肺癌高发期。早期肺癌往往没有明显和特殊的症状。常见的早期症状是咳嗽，多为刺激性干咳，类似于慢性吸烟咳嗽，不能引起患者的重视。癌症在肺部逐渐生长。
临床表现
根据出现频率，最常见的肺部症状有:①咳嗽，多为干咳，无痰或少痰，占全部症状的67% ~ 87%。以咳嗽为首发症状者占全部病例的55% ~ 68.4%。②咯血，发生在365，438+0.6% ~ 58.5%病例中，多为间歇性，痰中有血丝或血斑，大咯血少见。以此为首发症状的占总病例的1/3。大多数人仍然重视痰中带血，这是促使患者就医的主要原因之一。医生必须仔细诊断。x线、痰脱落细胞学、纤维支气管镜是必要时的常规检查，不要掉以轻心。③胸痛占病例的34.2% ~ 62%，多为钝痛，24%的病例以此症状开始。如果疼痛严重，应考虑胸膜植入物肋骨侵犯的可能性。④气短，出现在10% ~ 50%的病例中，约6.6%的患者以气短开始，早期为肿瘤阻塞支气管所致，短期适应气短后可能缓解。如果气管严重，说明胸腔积液或心包积液，压迫气管或隆突或广泛肺转移，病程晚期。⑤发热发生率为6.6% ~ 39%，其中265，438±0.2%源于发热。常伴有低烧。原因是肿瘤堵塞了支气管，导致远端肺段、肺叶甚至全肺不张。如果有继发感染，发热可以持续。这种阻塞性肺炎，有时X线表现如大叶性肺炎，抗炎治疗有时可有效，病变肺扩张因而误诊为单纯性肺炎。但是，炎症经常会不时地在原部位重燃。肺部某一固定部位反复出现节段性炎症，应提醒医护人员，这种炎症是一种症状，是肿瘤的实质堵塞支气管腔所致。
剧烈胸痛、声音嘶哑、上腔静脉压迫综合征、臂丛神经、交感神经、膈神经侵犯、食管压迫引起的吞咽困难、心包填塞、剧烈骨痛、头痛、肝区疼痛等，都是肿瘤侵犯、脏器受损引起的晚期症状。
诊断
■1.x线诊断是诊断肺癌最常用的方法，其阳性检出率可达90%以上。包括透视、平片、体层摄影、胸部计算机辅助体层摄影(CT)、磁共振(MRI)、支气管造影等方法。由于其高分辨率，CT被广泛使用。过去使用的支气管造影和肺动脉造影已经逐渐被它们所取代。临床上的原则是按照上面的顺序从简单到复杂，从花费少到花费多进行检查。CT的广泛应用始于70年代。在了解病变部位、与周围器官的关系、小胸膜种植或少量积液、节段性肺不张、纵隔淋巴结肿大、肺癌微小转移灶等方面优于普通胸片，但也有其局限性。因为肿大淋巴结不一定等于转移，经常会遇到直径大于1.5cm的炎性淋巴结和直径小于0.5cm的癌性转移淋巴结，所以只能怀疑单个肿大淋巴结，不能认为是手术禁忌。当然，当它已经汇成一团时，就应该诊断为转移了。普通胸片显示的病灶比较大(略大于实际体积)，可以清楚显示其密度、边界、胸膜改变、中央液化等变化，所以需要先拍平片，有混淆的再做胸部CT。腹部CT对于观察腹部各个器官的转移情况非常有帮助，比如肝脏、肾脏、肾上腺等。
肺癌的早期X线表现不是①孤立球形阴影或不规则小片浸润；②透视下深吸气时，单侧通气不良，纵隔向患侧轻微移动；③呼气相局限性肺气肿；④深呼吸时出现纵隔振荡；⑤如果肺癌进展到阻塞肺段或叶支气管，阻塞部分远端的气体会被逐渐吸收而出现肺段性肺不张，这种肺不张如果合并感染会形成肺炎或肺脓肿。一般断层除了能更清楚地观察肿瘤的形态、密度、位置、肺门、纵隔淋巴结肿大情况外，还能了解较大支气管(肺段以上)的闭塞、狭窄、外压、管内肿瘤等情况。
肺癌晚期可见:肺野或肺门巨大肿瘤结节，分叶状，一般密度均匀，边缘有毛刺，中心有时液化，内壁有厚壁、偏心、不均匀的空洞。当肿瘤堵塞肺叶或普通支气管出现肺叶或肺不张时，累及胸膜时可见大量胸腔积液，侵犯胸壁时可见肋骨损伤。
肺泡细胞癌，也称为细支气管癌，在女性中较为罕见。孤立型常呈小片状浸润，生长缓慢仍易误诊为结核。但仔细随访观察可以发现，阴影持续增长，无论过程多么缓慢，仍是肺癌诊断的重要依据。区分生长迟缓肿瘤和粟粒性结核应该不难。
■2.纤维支气管镜的阳性检出率为60% ~ 80%，用光纤照明放大图像，阳性检出率远好于硬支气管镜。检查时注意声带的活动，隆突的形态和活动度，各级(一般可达4 ~ 5级)支气管口的变化如肿瘤、狭窄、溃疡等。，并进行细胞学刷检、咬活检、局部灌洗等。这种检查一般是完整的，也有报道9% ~ 29%的患者活检后有出血。当遇到疑似类癌、直观血供的肿瘤时，要谨慎，避免活检创伤。
■3.痰脱落细胞学检查简单易行，但阳性检出率仅为50% ~ 80%，有1% ~ 2%的假阳性。该方法适用于高危人群的诊断。为了提高检出率，从咳痰开始就要重视。首先要教会患者从肺部“深处”咳出真正的痰，而不仅仅是唾液，必要时用药物刺激痰液。其次，痰液新鲜时，涂片要固定后再染色读片。
■4.经皮肺穿刺适用于周围病变，由于种种原因不适合开胸。其他方法不能建立组织学诊断，大多用于内科。胸外科很少使用，因为它有胸腔镜和开胸探查术的手段。目前首选细针，操作更安全，并发症更少。恶性肿瘤的阳性率为74% ~ 96%，良性肿瘤为50% ~ 74%。并发症有气胸20% ~ 35%(其中约1/4需要处理)，少量咯血3%，发热1.3%，空气栓塞0.5%，针道植入0.02% ~。
■5.纵隔镜1954哈肯最早进行纵隔镜检查，1959卡伦斯进一步完善了技术，奠定了现代纵隔镜检查的基础。在胸骨上凹部做一个横切口，钝性分离颈前软组织到达气管前间隙，然后钝性分离出气管前通道。在无名动脉后放置观察镜，观察气管旁、气管支气管角和隆突处的肿大淋巴结。在用一根细长的针进行了一次试吸，证明它不是一根血管后，用一个特殊的活检钳解剖并剥离了活体组织。综合大组病例科阳性率为39%。另一位作者报道25%的病例免除了不必要的探查。但有作者报道假阴性率达到8%。这主要是因为转移淋巴结不在纵隔镜检查的范围内。目前比较一致的观点是，当CT显示2、4、7组淋巴结肿大时，如气管前、侧、隆突下等，应进行纵隔镜检查。手术在全麻下进行，死亡率约0.04%，并发症65438±0.2%。并发症包括气胸、喉返神经麻痹、出血和发热。
■6.磁共振成像(MRI)是相对于CT而言的一种新的影像诊断技术。在肺癌的诊断和定期检查中能清楚地显示中心肿瘤与周围器官、血管的关系。可以很好的显示大血管的解剖，无需造影剂，从而判断肿瘤是否已经侵犯或压迫周围血管，如超过1/2周长，难以切除，如超过3周长。MRI还可以清楚地显示肿瘤何时侵犯软组织。
■7.骨显像或发射型计算机断层扫描(ECT)由于骨病变处血流量增加，成骨活跃，代谢旺盛，亲骨的99mTc-MDP(二甲基二磷酸)出现在骨病变处集中，比普通X线片早3 ~ 6个月发现病变，因此骨显像能更早发现骨转移。如果病变已到了中期，骨病灶的脱钙已达到其含量的30% ~ 50%以上，X线和骨显像均有阳性发现。如果病灶成骨反应静止，代谢不活跃，骨显像阴性，X线阳性，可以互补，提高诊断程度。
■8.使用2 [18F]氟-2-脱氧-d-葡萄糖(FDG)作为全身正电子发射断层扫描(PET)，可以发现意外的胸外转移。胸部转移病例无假阳性率，但纵隔肉芽肿或其他炎性淋巴结病变PET检查有假阳性发现。这种情况需要通过细胞学或活检确诊。但毫无疑问，PET可以使术前周期性更准确。
肺癌的综合治疗
■术前放疗
其理论依据是:①清除术区外的亚临床病变，如纵隔微小转移灶；②缩小肿瘤体积，减少与邻近结构和组织的浸润，增加解剖组织平面；③削弱肿瘤细胞的活力，降低局部种植和远处转移的可能性。其预期效益是提高切除率和长期生存率。但临床实践结果事与愿违，上述两个目标都没有达到。所以术前放疗联合手术可以说并没有让患者受益，临床上也并不总是常规使用。
■术中放疗
将医用放射性同位素(125I，222Rn)植入开胸检查不能切除的肿瘤内，取得了满意的效果，已被美国斯隆凯特林纪念医院Hilaris BS等医生报道。在一组105的病例中，死亡率为5%(52/105)。两种同位素比较，125I的肿瘤阴影消失率和局部控制率优于222Rn。综合9组术中放疗包括2128例随机试验结果。说明术后放疗对生存率有重要损害，其风险率为1.21(95%可信区间为1.08 ~ 1.34)。21%的死亡风险相对增加，相当于对2年生存率造成7%的损害，从55%降低到48。这种危害性在I ~ II期N0N1病例中尤为突出。对ⅲ期N2患者的破坏作用不明显。报告认为术后放疗对ⅰ ~ ⅱ期非小细胞肺癌根治术后生存率有害，不宜常规使用。报告还提到，辐射剂量和辐射方案并不影响结果，也就是说，没有证据表明某个方案比其余的危害更小。作者建议只对ⅲ期N2病例继续进行实验研究。因为术后放疗在这些晚期患者中的作用。目前还没有定论，早期非小细胞肺癌切除患者重复同样的实验没有意义。
■手术辅助术前术后化疗。
1.术前辅助化疗70年代，第一个实体瘤，早期生殖细胞瘤，取得了显著疗效。经过化疗，结合手术切除残留病灶的综合治疗，生存率得到了惊人的提高。这一事实开启了肿瘤学家将生殖细胞瘤的治疗模式转移到其他实体瘤的尝试。在多药方案对非小细胞和小细胞肺癌治疗有效后，迅速开展了所谓“新辅助”方法的临床试验。最早的新辅助方案是由多伦多小组在少数小细胞肺癌病例中进行试验的。多种药物术前化疗后手术和术后巩固放疗。回顾性比较这种综合疗法可以提高极早期小细胞肺癌的生存率。美国肺癌研究小组和其他医学中心已经将经典方法应用于非小细胞肺癌。术前多药化疗含铂类化合物和术前自尊，目标为ⅲ A例。回顾性比较综合治疗提高了中位生存率和最终生存率。随着更有效药物的问世，单次诱导化疗有效率为70%，CR为10%。回顾性比较显示，与以往同期单纯手术治疗的病例相比，所有有效早期病例的生存率均有所提高。以诱导化疗为实验组的随机三期临床试验，在三个小规模研究中取得了成果。与单纯手术组相比，其疗效有了显著提高。
目前需要解决的问题之一是诱导化疗联合手术在临床早期ⅰB期(T2N0M0、ⅱ期(T1N1M0、T2N1M0、T3N0M0)是否有效。其次，诱导化疗多少周期合适，目前尚无定论。可以肯定的是，它只对化疗有效，临床TNM分期下降(早期)的病例可以受益。如果术前多种药物诱导的乐观结果在精心设计的前瞻性临床试验中得到证实，未来大多数具有根治性切除可能性的肺癌病例都将接受这种多学科综合治疗。
2.术后辅助化疗肺癌根治术后辅助单一药物的尝试被证明无效。药物(环磷酰胺和甲氨蝶呤)组的5年生存率与对照组相似(环磷酰胺组为24.9%，环磷酰胺+甲氨蝶呤组为25.7%，对照组为23.5%)。后来证明，联合应用CAMP和CAP，可延长ⅱ、ⅲ期非小细胞肺癌术后无瘤生存率。要回答的问题是诱导化疗后术后辅助化疗效果好吗
■中医结合治疗
中医认为本病是由于正气不足，邪毒犯肺所致。所以治疗主要以行气活血、化痰软坚为主，或益气养阴、化痰清热。比如，如果患者在放化疗后，瘀血毒结不清，瘀血毒结于肺，阻滞于气道，那么患者就会出现气短、气短、紫绀、胸痛，肺坠则不舒服，肺络热伤则痰中带血。宜用第一种治疗方法，即行气活血，化痰软坚，用“宣肺化瘀汤”治疗。麻黄(9g)、甘草(10g)、鱼腥草(30g)、地龙(18g)、丹参(18g)、赤芍(18g)、红花(10g)。夏枯草(30g)、炒穿山甲(10g)、牡蛎(30g)、海苔(18g)软硬适中。如果服用6~8剂后，气短、胸痛明显减轻，咳嗽犹存，痰中带血有血丝，心烦、口干、便溏、舌红、脉数。用于逐渐清除瘀血和毒素。当阴虚痰毒的形象显露出来。用“养阴救肺汤”治疗沙参(30g)、麦冬(18g)、生地(18g)、玄参(18g)、牡丹皮(12g)养阴清热、川贝母(15g)、瓜蒌。若痰血未尽，可加三七(3g)、白芍(12g)止血。如果肺癌手术后患者伤情较重，导致气阴两虚，痰热不除。宜用第二种治疗方法，益气养阴，化痰清热，生脉散合化痰解毒之品治疗。党参(30克)、沙参(18克)、黄芪(18克)、麦冬(18克)、五味子(18克)、山药(18克)、何首乌(18克)
治疗中的注意事项
手术指征
手术治疗已被公认为肺癌治疗的首选，根治性切除是唯一能治愈肺癌患者并恢复正常生活的治疗方法。根据历年积累的手术治疗效果分析，以下几项为肺癌的手术指征:
■1.临床分期为ⅰ、ⅱ、ⅲ A的非小细胞肺癌，即T级非->；3.当肿瘤仅侵犯膈肌、胸壁、胸膜、心包，并接近隆突伴肺不张时。淋巴结上限为N2，同侧纵隔有转移，但未进一步扩散。m为0，无远处转移。
■2.小细胞肺癌的适应症要求将其分为I期和II期。对于术中新发现的N2病变，如果能实现根治性切除，我们不应放弃手术努力。小细胞肺癌术后一次辅助化疗。
■3.如果肺部阴影无细胞病理学证据，根据病史、体格检查和影像学检查，癌变的可能性大于良性病变，应说服患者进行手术探查。如果开胸后肉眼性质仍不确定，可做快速病理或细胞学检查。我们的观点是，对于诊断不确定的肺部肿块，应该采取更积极的态度，尽早探查。术中快速检查可为准确诊断和手术切除范围提供可靠依据。即它是良性病变局部切除范围的可靠依据。即局部切除良性病变无可非议，既去除了疾病又去除了患者的思想顾虑。
■4.虽然病期已经很晚，T达到4级，N达到3级，甚至M为1(如孤立性脑转移瘤)，但可以进行姑息性手术，减轻肺部不可控并发炎症、高热或肺不张影响通气功能而产生低氧血症的症状，作为万不得已的例外。
手术禁忌症
肺癌的手术适应证上面已经介绍过了，手术禁忌证简单来说就是那些超出上述适应证的病例，比如各种T4肿瘤已经侵犯到纵隔和心脏、大血管、气管、食管、椎体、隆突或同叶的其他结节，或者恶性胸腔积液。n级达到3级，对侧肺门、纵隔、锁骨、腋窝有淋巴结转移。已发生远处转移，到达肝、骨、脑、肾上腺，m为1时。患者有严重并发症，如严重慢性肺部感染、肺气肿、低通气功能、心功能不全、心力衰竭，3个月内有心绞痛和/或心肌梗死史，3个月内有脑血管意外。
围手术期准备
当医生诊断出肺癌的可能性并建议手术治疗，患者接受了医生的建议，手术治疗的重要环节就应该开始了。
呼吸道护理
肺癌患者多为老年人，因长期吸烟而出现慢性支气管炎、肺气肿等并发症。因此，说服患者戒烟是当务之急。一般都知道受益关系到手术的成败，患者会配合，坚决戒烟。当患者出现慢性支气管炎、咳嗽有黄痰，或因肿瘤堵塞出现部分肺不张甚至阻塞性肺炎时，应根据病原菌药敏试验，尽早给予相应的抗生素治疗，以控制术前肺部炎症，保持体温在37.5℃以下。除全身应用抗生素外，局部药物雾化吸入治疗也可获得良好的治疗效果。部分结核感染患者，术前两周要有充足的准备，防止术后免疫功能低下患者因缺乏抗结核药物保护而导致结核感染复发或低散。
心理护理
为了增强心脏功能，能量混合物(葡萄糖、胰岛素、氯化钾、维生素C、辅酶a、肌酐等。)术前可适当给予，以保护心肌。如果有水电解质紊乱，就要纠正。心律失常患者应根据心律失常的类型区别对待。房性室上性心律失常应首先使用洋地黄类药物，如效果不明显应使用奎尼丁或维拉帕米。利多卡因应用于室性早搏。根据情况加用硝酸甘油、丹参等扩张冠状动脉的药物，同时给予氧疗。为了提高心肺功能，可以指导患者上楼锻炼，即患者可以中速爬楼梯，由少到多，逐渐增加负荷。一般来说，如果患者能不停顿地走上三层楼，上来后呼吸不超过20次/分，心跳不超过100次/分，那么患者大概可以耐受肺叶切除术。
肺通气功能的测量
以下指标是禁忌或需要慎重考虑的:①最大通风量小于期望值的50%；②第一秒FEV末用力呼气量1
外科手术要点
肺癌外科治疗的成功主要取决于严格彻底的围手术期处理和术者熟练的操作。在掌握肺门支气管和血管解剖的基础上，轻柔准确地用锐利的方法分离并适当缝合和切断相关的血管和支气管。操作原理如下:
■1.彻底探索和了解外科肿瘤。除了肿瘤的性质、部位、侵犯程度外，还应了解肺门、纵隔淋巴结是否肿大或融合成团。如有必要，肿瘤和/或冷冻活检可行，以确定是否有转移。如果有胸腔积液或其他可疑的肺或胸膜结节，也要注意冰冻活检，一定要排除肿瘤扩散的可能，也就是一定要排除病变已经到了ⅲ b期或ⅳ期，不适合手术切除。
■2.操作一定要轻柔，避免挤压、摩擦肿块造成医源性血液扩散。
■3.静脉结扎原理的实践首先证明，为了防止癌细胞流入体循环，扩散到全身，结扎和切断肺静脉是不是有点太小心了。先结扎静脉的情况和先结扎肺动脉分支的情况的远期效果没有区别，后者也避免了肺组织内瘀血的缺点。
■4.血管分支的处理不能死记硬背解剖课本上描述的肺动脉分支数量，因为个体差异很大。外科医生永远不应该满足于结扎血管分支的数量符合书中的描述。指示结扎分支完成的唯一现象是主干缩回到种脐的根部。还要注意，有时候会有很细的分支，解剖上稍有疏忽就可能导致出血。
■5.肺静脉异常部分患者缺少下肺静脉，肺血中只有一条通路通往上肺静脉。确切的发病率未知，它大多发生在左肺。因此，在切除左肺上叶时，必须确认下肺静脉的存在，以免发生单肺静脉结扎切断后残留肺循环，肺组织高度充血、肝素化，患者咯血，需要再次手术。
■6.肿瘤医院胸外科、支气管残端122例N2病例中，3例阳性，无一例存活3年。袖状叶切除组135例中，术后发现3例切缘不洁，切缘与肿瘤距离分别为1.5 cm、2 cm、2 cm。随访期间，发现5例吻合口复发。因为病理检查不能做连续切片，所以估计残端残癌率其实比病理报告统计的要高。这些事实表明，切缘与肿瘤之间的距离应该大于2厘米，而不是
■7.袖状叶切除术以最常见的右上叶袖状切除术为例。开胸手术后，先探查肿瘤的位置、体积、侵犯程度。当确认肿瘤位于肺门，且未侵犯主支气管或与中间支气管分离的纵隔，且无N2淋巴结时，从解剖学和肿瘤学角度可判断袖状切除是合适的。5年生存率为65438±06.6%，明显低于ⅰ、ⅱ期的62.5%。切开肺门，结扎并切断肺动脉和肺静脉的分支。为了解决出口支气管与其相邻的右主支气管切割方法不同的问题。主支气管要垂直切断，中间分支气体要斜着切断。通常，肺叶口癌侵犯总支气管或中间支气管的外侧壁，其内侧壁常由外向内斜切，即保留较多的开放侧(内侧)壁，使下切端直径可增大至接近上切的大小。
吻合术中使用细的可吸收合成缝线，先中断结节或侧膜外翻。因为离手术医生最远，只有侧部打开时才能露出，所以必须先缝合。也是因为如果吻合后这个部位出现了渗漏，几乎不可能修复。它是在直视下进行的，因此必须正确和紧密地缝合以实现成功的吻合。缝线间距2mm左右，在管腔外打结，松紧适宜。第二，缝正面。为了弥合两个横断面端口直径的不一致，吻合时可以调整两端缝线间距，口径较大。