失眠是怎么回事？
1.原发性失眠
通常缺乏明确的病因，或者在排除可能的失眠原因后仍有失眠症状存在，主要包括三种类型:心理生理性失眠、特发性失眠和主观性失眠。原发性失眠的诊断缺乏特异性指标，主要是排他性诊断。当可能引起失眠的原因消除或治愈后，失眠症状仍存在时，可考虑为原发性失眠。心理生理性失眠可以追溯到某个或长期的事件对患者边缘系统功能稳定性的影响，边缘系统功能的失衡最终导致大脑睡眠功能的紊乱而失眠。
2.继发性失眠
包括躯体疾病、精神障碍、药物滥用等引起的失眠。，以及与睡眠呼吸障碍和睡眠运动障碍有关的失眠。失眠常与其他疾病同时发生，有时很难确定这些疾病与失眠之间的因果关系。所以近年来提出了* * *失眠的概念，用来描述那些伴有其他疾病的失眠。
款待
1.总体目标
尽可能明确原因，以实现以下目标:
(1)改善睡眠质量和/或增加有效睡眠时间；
(2)恢复社会功能，提高患者生活质量；
(3)减少或消除与失眠相关的躯体疾病或与躯体疾病相关的疾病的风险；
(4)避免药物干预带来的负面影响。
2.干预方法
失眠的干预措施主要包括药物治疗和非药物治疗。对于急性失眠患者，应早期用药。对于亚急性或慢性失眠患者，无论是原发性还是继发性，心理行为治疗都要辅以药物治疗，即使是那些长期服用镇静催眠药物的失眠患者。失眠的有效心理和行为治疗主要是认知行为治疗(CBT-I)。
目前国内能够从事心理行为治疗的专业资源相对匮乏，具备该领域专业资质的人并不多。单纯使用CBT-I还会面临依从性问题，因此药物干预仍占据失眠治疗的主导地位。精神行为疗法之外的其他非药物疗法，如食疗、芳香疗法、按摩、顺势疗法、光疗等。，缺乏令人信服的大样本对照研究。中医治疗失眠历史悠久，但由于特殊的个体化医学模式，很难用现代循证医学进行评价。应强调睡眠健康教育的重要性，即在建立良好睡眠卫生习惯的基础上，进行心理行为治疗、药物治疗和传统药物治疗。
3.失眠的药物治疗
虽然催眠药物种类繁多，但大多数的主要目的并不是治疗失眠。虽然抗组胺药(如苯海拉明)、褪黑素和缬草提取物具有催眠作用，但现有的临床研究证据有限，不适合作为治疗失眠的常规药物。酒精(乙醇)不能用来治疗失眠。一般治疗推荐非苯二氮卓类药物，如右佐匹克隆、唑吡坦、唑吡坦控释片、唑吡坦等。用于治疗失眠的苯二氮卓类药物复杂多样，包括:艾司唑仑、氟地西泮、奎西泮、替马西泮、三唑仑、阿普唑仑、氯地西泮、地西泮和劳拉西泮。目前推荐的失眠治疗首选是拉米夫定、塔斯米尔顿、阿戈美拉汀和各种抗抑郁药，所以建议一定要去专科就诊，按照医生开的处方服药。
4.理疗
重复经颅磁刺激(TMS)是一种新的非药物治疗失眠的方法，是一种对人体颅骨特定部位给予重复磁刺激的新技术。重复经颅磁刺激可以影响对局部和功能相关的远端皮层功能的刺激，实现皮层功能的区域性重建，对脑内神经递质及其传递、不同脑区的各种受体，包括5-羟色胺等受体、调节神经元兴奋性的基因表达有明显的影响。可与药物联用，快速阻断失眠的发生，特别适用于治疗哺乳期失眠，尤其是产后抑郁症引起的失眠。
5.特殊类型失眠患者的药物治疗
(1)非药物治疗是老年失眠患者的首选，如睡眠卫生教育，特别强调接受CBT-I(I级推荐)。当原发病的治疗不能缓解失眠症状或不能依从非药物治疗时，可以考虑药物治疗。非苯二氮卓类或褪黑素受体激动剂推荐用于老年失眠患者(II级推荐)。使用苯二氮卓类药物时要小心。如果出现* * *共济失调、意识模糊、运动异常、幻觉和呼吸抑制，应立即停用苯二氮卓类药物，并妥善处理。同时注意服用苯二氮卓类药物引起的摔倒等意外伤害。老年患者药物治疗的剂量应从最小有效剂量开始，不建议短期应用或间断治疗，用药期间应密切观察药物不良反应。
(2)缺乏孕妇在妊娠期和哺乳期使用镇静催眠药物的安全性信息。由于唑吡坦在动物实验中无致畸作用，必要时可短期服用(ⅳ级推荐)。哺乳期使用镇静催眠药物和抗抑郁药物时应谨慎，避免药物通过母乳影响婴儿。建议非药物干预治疗失眠(I级推荐)。现有的实验表明，经颅磁刺激是一种很有前途的治疗妊娠期和哺乳期失眠的方法，但确切的效果还需要进一步的大规模观察。
(3)围绝经期及更年期患者对于围绝经期及更年期女性失眠患者，首先应明确并治疗该年龄段影响睡眠的常见疾病，如抑郁症、焦虑症、睡眠呼吸暂停综合征等，并根据症状和激素水平给予必要的激素替代治疗。这些患者的失眠症状与普通成年人的治疗相同。
(4)呼吸系统疾病患者苯二氮卓类药物因其呼吸抑制等不良反应，慢性阻塞性肺疾病(COPD)和睡眠呼吸暂停低通气综合征患者应慎用。非苯二氮卓类药物受体选择性强，第二天早晨残留效应发生率低。唑吡坦和佐匹克隆治疗轻中度COPD稳定期失眠患者未发现呼吸系统不良反应的报道，但扎来普隆治疗伴呼吸系统疾病失眠患者的疗效尚未确定。
失眠是老年睡眠呼吸暂停患者的主诉，并发睡眠呼吸暂停患者的数量正在增加。唑吡坦等短效药物可减少中枢性睡眠呼吸暂停的发生，无创呼吸机的应用可提高依从性，降低诱发阻塞性睡眠呼吸暂停的可能性。COPD急性加重期伴有明显高碳酸血症和失代偿限制性通气功能障碍的患者禁用苯二氮卓类药物。必要时，可在机械通气支持(有创或无创)下使用苯二氮卓类药物，并密切监测。褪黑素受体激动剂Rameltone可用于治疗伴有失眠的睡眠呼吸障碍患者，但需要进一步研究。
(5)* * *病精神障碍患者常出现失眠症状，精神科医生应根据专业化原则对原发病进行治疗和控制，同时对失眠症状进行治疗。抑郁症往往伴有失眠，不能孤立治疗，以免进入恶性循环。推荐的联合治疗方法包括:①CBT-I治疗:CBT-I用于与催眠类抗抑郁药(如多塞平、阿米替林、米氮平等)联合治疗失眠。);②抗抑郁药:抗抑郁药(单药或联合用药)加镇静催眠药物，如非苯二氮卓类或褪黑素受体激动剂(ⅲ级推荐)。需要注意的是，使用抗抑郁药和安眠药可能会加重睡眠呼吸暂停综合征和周期性腿部运动。焦虑症患者失眠时，以抗焦虑药物为主，必要时睡前加用镇静催眠药物。精神分裂症患者出现失眠时，应选择抗精神病药物为主治疗，必要时可辅以镇静催眠药物治疗失眠。
6.失眠的心理行为疗法
心理行为疗法的本质是改变患者的信念系统，充分发挥其自我效能，进而改善失眠症状。要实现这个目标，往往需要专业医生的参与。心理行为疗法对成人原发性失眠和继发性失眠有较好的疗效，通常包括睡眠卫生教育、刺激控制疗法、睡眠限制疗法、认知疗法和放松疗法。这些方法可单独或联合用于治疗成人原发性或继发性失眠。
(1)睡眠健康教育大多数失眠患者都有不良的睡眠习惯，破坏了正常的睡眠模式，形成了错误的睡眠观念，从而导致失眠。睡眠卫生教育主要是帮助失眠患者了解不良睡眠习惯在失眠发生发展中的重要作用，分析并找出不良睡眠习惯形成的原因，建立良好的睡眠习惯。一般来说，睡眠健康教育需要与其他心理和行为治疗方法同时进行，不建议将睡眠健康教育作为一种孤立的干预方法。
睡眠卫生教育的内容包括:①避免使用刺激性物质(咖啡、浓茶或吸烟等。)睡前几个小时(一般是下午4点以后)；2睡前不要喝酒，酒精会干扰睡眠；③定期体育锻炼，但睡前应避免剧烈运动；4睡前不吃不喝或吃不消化的食物；⑤睡前至少1小时不要做脑力劳动或看容易引起兴奋的书籍和影视节目；⑥卧室环境应安静舒适，光线和温度适宜；⑦保持规律作息；⑧卧床后不宜在床上看书、看电视或吃东西；⑨睡前有条件洗脚或洗澡。
(2)放松疗法中的紧张、紧张和焦虑是诱发失眠的常见因素。放松疗法可以缓解上述因素造成的不良影响，因此是最常用的失眠非药物疗法，其目的是降低床上的警觉性，减少夜间觉醒。减少觉醒和促进夜间睡眠的技能训练包括肌肉逐渐放松、引导想象和腹式呼吸训练。患者应在计划后每天练习放松训练2 ~ 3次，环境要干净安静，初期应在专业人员指导下进行。放松疗法可以作为治疗失眠的独立干预手段(I级推荐)。
(3)刺激控制疗法刺激控制疗法是改善睡眠环境与睡眠倾向(嗜睡)的相互作用，恢复卧床休息作为睡眠信号的功能，使患者容易入睡，重建睡眠-觉醒生物节律的一套行为干预措施。刺激控制疗法可以作为一种独立的干预措施(我推荐)。具体内容:①只有困了才睡觉；②如果在床上睡不了20分钟，就要起身离开卧室，从事一些简单的活动，困了再回到卧室睡觉；③不要在床上做与睡眠无关的活动，如吃饭、看电视、听广播、思考复杂问题等。不管前一天晚上睡了多久，都要保持规律的起床；⑤避免白天午睡。
(4)睡眠限制疗法许多失眠症患者试图通过增加卧床时间来增加睡眠的机会，但往往事与愿违，进一步降低了睡眠质量。睡眠限制疗法通过缩短在床上的清醒时间，增加入睡的驱动能力，从而提高睡眠效率。推荐的睡眠限制疗法具体内容如下(ⅱ级推荐):①减少卧床休息时间，使之与实际睡眠时间相匹配，只有1周睡眠效率超过85%时，才能增加卧床休息时间15 ~ 20分钟；②睡眠效率低于80%时，卧床休息时间会减少15 ~ 20分钟，而睡眠效率在80% ~ 85%之间时，卧床休息时间不变；③白天避免午睡，保持规律的起床时间。
(5)失眠患者的认知行为疗法往往恐惧失眠本身，过分关注失眠的不良后果，临近睡眠时往往感到紧张，担心睡不好。这些负面情绪进一步恶化睡眠，失眠的加重又反过来影响患者的情绪，形成恶性循环。认知疗法的目的是改变患者对失眠的认知偏差，以及对睡眠问题的非理性信念和态度。认知疗法通常与刺激控制疗法和睡眠限制疗法相结合，形成CBT-I治疗失眠。认知行为疗法的基本内容是:①保持合理的睡眠预期；2不要把所有的问题都归咎于失眠；(3)要自然入睡，避免过度主观意图入睡(强迫自己入睡)；4不要太注重睡眠；5不要因为一夜没睡好而感到沮丧；⑥文化对失眠的耐受性。CBT-I通常是认知疗法和行为疗法(刺激控制疗法、睡眠限制疗法)的结合，也可以辅以放松疗法和睡眠健康教育。CBT-I是失眠心理行为治疗的核心(一级推荐)
(6)失眠的综合干预①药物干预:药物治疗失眠的近期疗效已被临床试验证实，但长期应用仍需承担药物不良反应、成瘾性等潜在风险。CBT-I不仅有短期疗效，而且在随访观察中可以长期维持。CBT-I联合非苯二氮卓类药物可获得更多优势，后者可改为间歇治疗，以优化这种联合治疗的效果。②推荐联合治疗(II级推荐):首选CBT-I联合非苯二氮卓类或褪黑素受体激动剂。如果短时间内症状改善，则逐渐停用非苯二氮卓类药物，否则间断使用非苯二氮卓类药物，整个治疗期间维持CBT-I干预(II级推荐)。