黑龙江省伊春市“8·24”飞机失事原因分析
夜间飞行条件复杂，没有仪表着陆系统(俗称ILS)，只有双向420米简易进近灯，没有跑道中心线灯。在南航黑龙江分公司运行安全技术部2009年8月27日下发的文件《伊春/杜林机场运行安全措施》第三部分中，第一项是“9月1日以后伊春机场原则上不再夜间飞行”，其他是“白天不下雨，夜间不下雨”、“不准顺风起降”。
违反进近程序
宜春杜林机场没有仪表着陆系统，所以没有精密仪表进近程序，只有非精密仪表进近程序。具体来说，30号跑道有VOR/DME程序，12/30号跑道有一套NDB/DME程序。根据机场运行规则，30号跑道按VOR/DME程序进近，最低能见度要求为2800米。机组操纵飞机进近时，违反了CCAR121.667关于最低着陆标准的相关规定:“能见度低于所用仪表进近程序规定的最低能见度时，飞机不得飞越最后进近定位点继续进近。”直到21: 56，河南航空签派人员还多次用系统发消息催促飞机返航。
在最后进近阶段从非精密仪表进近程序过渡到目视飞行必须满足两个条件:一是必须在最后进近定位点之后。第二，必须建立足够的视觉参照。最晚的时间是复飞点；最好的时间是在海拔1000英尺完成着陆检查表。当你能看到并确认跑道正确时，逐渐切换到目视飞行。根据中国民用航空局《通用运行与飞行规则》第91.157条规定，最后进近阶段能见度大于1600米时，方可进行目视飞行。“即使这个信息(指天气不达标)没有传递给飞行员，但是飞行员看不到跑道还在降落，这是违法的。从初步掌握的情况来看，河南航空在飞行、维修、签派等方面存在薄弱环节。”民航局局长李家祥说。
当晚的气象条件
1.当晚9时，伊春杜林机场航空气象定期观测报告(METAR)信息如下:
METAR ZYLD 241300 z 15001 MPs 8000 NSC 13/13 q 1014 =
也就是说，伊春杜林机场2010 10 UTC 13(北京时间21)的气象条件是:风向150度，风速1m/s，能见度8000m，无重要云，气温65438。
2.当晚10时，伊春杜林机场的气象信息如下:
METAR ZYLD 241400 z 15001 MPs 1000 BR NSC 12/12 q 1014 =
也就是说，伊春杜林机场在2010 14 UTC(北京时间22: 00)的气象条件是:风向150度，风速1m/s，能见度1000m，有雾，无重要云。
3.当晚伊春杜林机场11的气象信息如下:
METAR ZYLD 241500 z 00000 MPs 0600 FG NSC 13/13 q 1015 =
也就是说，伊春杜林机场在2065年10月24日10 UTC(北京时间23: 00)的气象条件是:无风，能见度600米，有雾，无重要云，温度13摄氏度，露点13摄氏度，修正海压65438。
没有经验的路线
遭遇空难的河南航空哈尔滨至伊春往返航线，由河南航空于2010年8月10日正式开通。每周二、四、六执飞，由ERJ-190支线飞机运营。这也是该飞机第七次从哈尔滨飞往伊春。
民航中南局曾下达某机场飞往伊春飞机长。失事飞机机长全军第一时间飞往伊春，航班无人乘坐，严重违反中南局提出的监管要求。初步查明中南局给河南航空发了这个文件，有文字记载。宜春机场的数据不在通用数据库中，需要在每次飞行前根据经纬度、航线距离等因素手工录入。
塔台空中交通管制职责
有专家分析，如果这次伊春能见度真的不足，空管应该会建议不要降落。“如果没有提示，空管员要负很大责任。”曾经在河南新郑机场任职的空管系统工作人员告诉本报记者，“空管只是对各种标准给出建议，但最终决定权在开飞机的机长手里。”宜春机场有少量航班，当天只有这架飞机。塔台的所有注意力都应该集中在这个平面上。“在这起事故中，初步查明空管没有大问题，但飞机在距离跑道1.200m处降落，2,000m多处刮到了树梢。如果空管人员及时提醒，他们是可以看到的。按照工作要求，塔台工作人员仔细观察就能看到。”中国民航局局长李家祥说。
船长没有资格。
距离事故发生前的2009年4月7日EMB190执飞，刚好一年多。机长“缺乏经验和素质差”是中国民航局高层认为可能导致飞机失事的原因之一。
失事飞机机长叫全俊，40岁，总飞行时间4250小时。他是一名由军转民的飞行员，持有航空运输的驾照。1990年8月入空军航校，1992年10月开始飞行。他本科学历，飞过的机型有歼6、K44、运7-65438。ERJ-190，2009年3月6日，ER-J190的飞机改装，2009年3月23日进行该场训练。2009年4月7日，ERJ-190机长航线考察，EMB-190任总经理。
中国民航局一位领导在事发后从深航了解到，全军原来在部队开小飞机，33岁跳槽，后进入民航飞机改装人员队伍。一度被认为达到了波音737机长的标准，但深航并没有给他波音737机长的资格，最后给了他ERJ190机长的资格。河南航空股份有限公司黑龙江伊春“8·24”特大飞机失事调查报告已经国务院批准结案，并于2012年6月28日发布。报告指出了事故的直接和间接原因。
三个直接原因
一是机长违反了河南航空公司《航班运行手册》的相关规定，在低于公司最低运行标准(根据河南航空公司的相关规定，机长在伊春机场执行首飞任务的最低能见度标准为3600米，事发前伊春机场管制员向飞行机组通报的能见度为2800米)的情况下，仍实施进近。
二是飞行机组违反《民航局大型飞机航空运输承运人运行资质审批规则》相关规定，在飞机进入辐射雾、未看到机场跑道、未建立必要的着陆目视参考时，仍通过最低下降高度着陆。
三是飞行机组未采取复飞措施，在飞机撞地前继续盲目降落，导致飞机撞地。
四个间接原因
一是河南航空安全管理薄弱。
(1)飞行技术管理问题突出。河南航空部分飞行员存在飞行随意性大、执行公司操作手册不严等突出问题。根据河南航空公司的飞行技术管理记录，机长全军的飞越事件数量多、种类多、时间跨度大，特别是进近和着陆相关的飞越事件，如进近坡度大、偏离或低于下滑道、下降率大、着陆目视偏差大等事件频繁发生。河南航空忽略了机长整军长期存在的问题，比如操控技术粗糙，进近着陆不稳定。
(2)飞行机组调配不合理，成员间协调性不好。飞行机组首次执行宜春机场任务，增加了安全风险；成员之间沟通不畅，没有起到相互提醒核实，减少人为失误的作用。
(3)空乘人员应急培训不符合民航局相关规定和《河南航空培训大纲》要求。负责河南空乘应急培训的深圳空乘培训中心，没有E-190舱门训练器和机翼出口舱门训练器。空乘的实际操作训练是在E190飞机上进行的，部分空乘没有进行过打开舱门的实际操作训练。河南航空采用替代方法进行空乘人员应急培训，未修改培训大纲并报民航河南监管局，违反了民航局《客舱培训设备设施标准》和《关于持证人员在非所属培训机构培训空乘人员的有关问题》，影响了空乘人员应急培训质量，难以保障空乘人员应急处置能力。
二是深航对河南航空投入不足，管理不善。
(1)2006年7月至2010年4月，汇润投资控股深航期间，深航对河南航空的安全运营没有足够的资金和技术支持，注册资本不到位，河南航空管理团队频繁调动，影响了员工队伍的稳定、安全和质量管理。
(2)2065 438+00年5月国航控股深航后，深航新领导层意识到河南航空安全管理存在问题的严重性，进行了专项安全监管，但未能在短时间内有效解决河南航空安全管理的诸多问题。
三是相关民航管理机构监管不到位。
(1)民航河南监管局违反民航中南地区管理局相关规定，在河南航空未取得运行许可的情况下，批准哈尔滨至伊春航线运行许可，且不知道、不掌握该航线具体运行情况；河南航空安全管理薄弱、安全投入不足、飞行技术管理薄弱等问题不到位。
(2)民航中南地区管理局对河南航空公司主运行基地改、补运行资质审查把关不严，未发现客舱乘务员不符合《大型飞机航空运输承运人资质审查规则》相关规定，缺少1空乘人员；
(3)民航东北地区管理局在审批河南航空公司哈尔滨至伊春航线经营许可时，回复称电报签署日期较早，领导签发日期较晚，未按要求告知民航黑龙江监管局等相关民航管理机构，向河南航空公司签发哈尔滨至伊春国内航线经营许可登记证程序不规范。
四是中南空管局安全管理存在漏洞。
2009年7月27日，中南空管局(以下简称中南空管局)气象数据库系统管理员误将伊春机场特殊天气报告地址码ZYLD设置为ZYID，导致机场特殊天气报告无法进入中南空管局航空气象数据库。虽然事发前伊春机场管制员已将当时的实际天气情况告知飞行机组，但河南航空无法通过中南空管局航空气象内部网站获取伊春机场的特殊天气报告，导致河南航空运行管制中心未能按照职责对飞行机组进行必要的提醒和建议。