心房颤动的病因、症状和预防。
分析:
心房颤动是一种常见的心律失常，近年来已成为临床研究的热点。同时进一步认识到房颤是血栓栓塞事件的主要原因之一，该病例中75%的患者并发脑血管意外。虽然心房颤动常伴有器质性心脏病，但约30%的患者无器质性病变。房颤患者出现症状，血流动力学受损，致残，寿命缩短，医疗费用增加。
心房颤动血栓栓塞的预防
预防血栓栓塞是房颤治疗的重要终点之一，而栓塞的风险与潜在的心脏病及其性质有关。Framingham研究表明，非风湿性心脏病房颤发生血栓的风险是对照组的5.6倍，而风湿性心脏病房颤发生血栓的风险是17.6倍。近年来，在房颤血栓栓塞的一级预防中进行了大规模试验，结果显示，华法林使脑血管意外的发生率从12%降至4%。当INR & gt华法林在4点时可增加出血风险，INR在2-3时抗凝有效，不增加出血风险。研究还表明，华法林可以降低死亡率。有几项随机试验比较了华法林和阿司匹林的抗凝效果。小剂量阿司匹林(75毫克/天)并不比安慰剂好，但大剂量阿司匹林(325毫克/天)在房颤中风预防试验中是有益的。
心房纤维性颤动的转变
如果药物转换持续时间少于48小时，几种抗心律失常药物可用于心脏复律。由于房颤不是致命的心律失常，所以任何治疗都必须是安全的，没有副作用。1.对照研究表明地高辛并不比安慰剂好。一直认为有助于房颤的复律，可能是通过其正性肌力作用改善血流动力学状态而间接产生复律作用，而不是直接的电生理作用。2.一项开放性安慰剂对照研究表明，静脉注射氟卡胺和普罗帕酮可使81%的患者房颤转复为窦性心律。已证明口服氟脲嘧啶和普罗帕酮可用于急性房颤的转复和长期治疗。安慰剂对照研究中，单剂量负荷普罗帕酮600mg口服，3小时后50%转化，8小时后70-80%转化。Ic类药物不适合心力衰竭、射血分数低、传导障碍的患者。3.最近的研究表明，每日口服胺碘酮600mg，可使20%转换失败或交替使用几种药物的患者成功转换，且无明显副作用。静脉注射胺碘酮用于治疗急性房颤，据报道有效率为25-83%。常用于急性心肌梗死患者或Ic类药物。伊布利特是一种III类抗心律失常药物，用于静脉注射终止房颤，已在美国使用。多非利特和伊布利特是同一类药物，对房颤的终止也有明显效果。用于心衰、收缩功能障碍、心肌梗死高危患者，不影响死亡率。III类抗心律失常药物的应用具有室性心动过速急剧逆转的潜在危险。4.心脏手术后房颤很常见，但往往是自限性的。钙拮抗剂和β受体阻滞剂已用于术后房颤的治疗，其效果有待进一步证实。如果房颤继发于甲亢，应在甲状腺功能恢复正常后进行复律。
电转复当房颤药物复律失败或持续发作伴有血流动力学障碍时，应及时使用电转复。经胸直流电复律是慢性房颤复律的一种方法，只有在一次或有时多次电击后才能成功。值得注意的技术内容包括电极尺寸、电极位置、经胸阻抗、输出波形和储能(50-400J)。据认为，当初始能量为200焦耳时，75%或更多的房颤患者可以成功转复。如果在200焦耳时转换不成功，则需要更高的能量(360焦耳)。放电应与适当的R波同步，以免电击诱发心室颤动。
对于持续48小时或以上的房颤患者，建议在复律前3周和复律后1个月口服抗凝剂。
心房颤动时心室率的控制
药物治疗方法1。洋地黄类药物:通过延迟房室传导、增加不应期来减慢心室率。同时也缩短心房不应期以增加心房率，增加隐性传导以减慢心室率。与其他药物相比，洋地黄具有独特的优势，可以改善患者的心脏功能。2.β受体阻滞剂:延长房室结的有效不应期和传导时间。静脉给药可迅速减慢心室率，但不适用于明显心功能不全和器质性心脏病患者，因肌力为负。口服药物可以减慢心室率，因此可以明显提高患者的运动耐量，即使对于心功能不全的患者，口服药物也可以提高患者的生活质量。3.钙拮抗剂:维拉帕米和地尔硫卓可延长房室结不应期和传导时间。静脉给药可迅速减慢心室率，有一定的负性肌力作用，但可被血管舒张抵消。其他药物如索他洛尔和胺碘酮可用于控制慢性房颤的心室率。索他洛尔本身并不延长房室结的不应期，其减慢心室率的作用与药物的β受体阻断作用有关。胺碘酮在静息和运动时能控制房颤的心室率，其机制是能延长房室传导系统的不应期，因有副作用，不宜长期服用。
射频消融治疗方法1。射频消融阻断房室传导。2.房室结改善。
特殊设备的使用
心房起搏治疗和预防房颤①单点心房起搏:单点心房起搏的位置可在右心耳、右心房高位、右心房间隔、连接处和冠状窦开口附近。②多部位心房起搏:分为双心房同步或右心房多部位起搏两种。前者在原有右心房起搏的基础上，在冠状窦内放置特殊的冠状窦导线，用于左右心房同步起搏。在后者中，另一个电极放置在右心房隔膜、边界X或冠状窦的开口下方。高位右心房起搏可使房颤复发率降至9-16%，而对照组房颤复发率为32-69%。据报道，80%的患者在多部位右心房起搏时能维持窦性心律。目前认为心房起搏治疗是一种补偿性治疗，是药物治疗的辅助手段，不能替代药物治疗。
植入式心房除颤器用于治疗心房颤动(IAD)。一个具有除颤电弧的除颤电极以主动方式固定到心房，而另一个具有除颤电弧的除颤电极以被动方式固定到冠状窦。心房感知和除颤在右心房和冠状窦电极之间进行。标准双极心室电极导线用于同步心电图和右心室起搏中的R波。IAD可以记录和检测心房电图和心电图，从而检测房颤和R波的同步感知。除颤器与导线连接，植入患者胸部区域，方式与普通起搏器相同。有报道称IAD转房颤的成功率为93.4%，平均每次房颤发作1-2次电击，电能约为4.6J，因为成本问题，目前国内很少使用。
心房颤动的射频消融治疗
射频消融阻断房室传导。这个技术就是把一个大导管送到房室结的位置，记录他的束电位。放电能量30-50W或60-70℃60s，多数患者可阻断房室传导1次，再安装DDD起搏器。无论是持续性还是阵发性房颤，如果药物控制不好，射频消融都可以给患者带来好处:(1)射频消融后急慢性血流动力学状况明显改善。射血分数从27%上升到45%，随访患者心力衰竭发作的几率下降50%以上。(2)心悸症状可消失；(3)不再需要控制心室率的药物；(4)提高患者的生活质量。
房室结的改善房室结的改善是通过射频消融改变房室结的传导特性，使房颤时心室率不会过快而不引起房室传导阻滞。具体方法相当于房室结双径路中慢径路的消融。消融终点为心房起搏的文氏点提前至65438±020次/分。
阵发性房颤的射频消融治疗1994法国的Haissaguerre博士提出了局灶性房颤的概念。目前尚无严格定义，一般指心房颤动是由心房内一个或多个固定的早搏触发或驱动的。这种房性早搏70%来自左上肺静脉和右上肺静脉。其次是左下肺静脉、右下肺静脉、右心房界嵴、右心房间隔和冠状窦口。在肺静脉中，肺静脉电位(PVP)可从侧面向高点标记，窦性节律较低的心房电位(aP)在前，PVP在后。房性早搏时，室早在前，房早在后。消融时，用大导管在体表测得早于P波的PVP电位，温度设定为60℃进行消融。目前由于房颤的机制和消融方法尚无定论，消融成功率仅为30%，且复发率和并发症较高，仅处于探索阶段。5438年6月至2000年10月，Haissaguerre再次提出最新理论，采用PV环形标测电极标测肺静脉开口处双向传导最早的部位进行消融，从而阻断心房与肺静脉之间的传导通路，显著缩短手术时间，单次消融成功率达56%(39/70)，总成功率达72%(51/70)。理论的更新和仪器的改进为射频消融治疗房颤带来了新的希望。