停滞综合征轻微发展

渐江

现代医学将慢性便秘定义为至少存在3至6个月的以下两种或两种以上症状:排便次数减少、排便费力、粪便变形、大便干燥、排便不完全感或肛门直肠梗阻、需人工排便、排便稀少且无泻药[1]。

便秘定义为便秘的一种综合征，可表现为排便间隔时间延长或虽不延长但排便困难。长期以来，中医根据虚(气虚、血虚、阴虚、阳虚)和实(热秘、气秘、寒秘)治疗便秘。其实，便秘无论虚实，都是七情不和所致，需要从郁论治，或与郁相结合，才能取得较好的疗效。

1便秘伴抑郁证的病因病机是，五脏(苏文五脏别论)的使者也是博文，大便正常与否关系到五脏功能的协调。清代黄元御《四贤心源本》载:“肾盖二凳，传位之职在庚金；排水权在木易。阴满土湿，木沉郁。既然传输受阻，引流的顺序也不好。大肠干而金黄，合不上，所以渣滓在零度以下不粘在一起，路堵而不滑；时间长了，就是药丸。“由此可见，乙基木的抑郁可以影响大肠的传导。但情志可损伤肝脏的导泻功能，故便秘伴抑郁证成立。

1.1肝肠相通，肝郁肠滞。李东垣认为，与胸胁胀满、口苦、寒热交合一样，排便困难也是肝木不利的表现之一。《脾胃论·脾胃胜衰》载:“肝为妄动，胸胁胀痛，口苦舌燥，寒热呕吐，盛怒，肢闭，淋涩难行，肌肉抽搐，腹部急痛，不能克服。”

历史上有四位医生认为肝与大肠相连。虽然便秘的部位在大肠，但它与肝脏的正常功能密切相关。

一个是明代的李沛，他在《医学概论》中指出:“肝与大肠相通(肝病要疏通大肠，大肠病要以平肝经为主)...因怒伤肝，肺传大肠者，肠鸣声大，二便闭或闭。六君子汤紫苏、大腹皮、木香、草果、厚朴。关者，三合散，四磨汤。”

第二位是清代的程，他沿袭了在医案中的注释:“肝与大肠相通，肝病要疏通大肠；大肠疾病应该是平肝。"

第三位是清代的唐荣川，他在《金匮要略》中指出，肝不通便则大便难:“肝主通便，肝气不利，故大便难。”它在《中西医学经典精华与脏腑治疗》中再次强调:“肝沟通大肠，肝病要疏通大肠，大肠病要以平复肝经为主。肝内膈，降血腔，前接膀胱，后接大肠。厥阴通肝脉，兼通肛门。大肠的传导完全依靠肝的力量来止泻。理论上，这是金木的性交。根据形的理论，血能润肠，肠能导滞。所以肝病要疏通大肠，缓解其郁结。大肠疾病，如痢疾、肠风、秘结、粪毒等。，都应平肝润肠，以血助其泄。”这一理论也得到了民国时期内科医生屠维生(Tu Wei-sheng)的高度赞扬。

第四位是清代的吴倩，他在修订的《仲景百科全书·金匮要略注》中指出，排便困难和胁痛一样，都是肝不能自表的结果:“肝若抑郁，则不能自表，故二痛难感。”现代陈英杰提出“肝主腑之于大肠”的学说，试图解释“肝通大肠”的病机。大意是，肝表里的胆经难以为肝降浊，故可通过大肠降浊；肝气的正常释放有利于大肠泄浊泄渣，而大肠的适当开合有利于肝气的释放[2]。肝脏与大肠相通，肝脏失去疏泄功能，排便困难，所以便秘容易受情志、情志的影响。这是显而易见的上床事实。

1.2忧而思之，气滞气虚《灵枢本神》载:“忧者气阻。”《通评虚实论》中说:“若交通不通，上下不通，则突厥病也。”后世医家对此多有评论。明代医家王肯堂在《辨证论治规范》中写道:“伤心则气闭，血绝，小便不通。”苏东的《膈噎神方(附论)》中说:“一般伤心愤怒时，若以念盖之，则伤心，气不舒，气不散，以致成块，膈噎，乃气虚，使气道堵塞，大便自停。”清代姚志安《苏文经界解注》写道:“然忧者，为气所阻，故无论闭不闭，气脉皆断，上下不通。”如果里面的气体是固体，大小便道都会被堵住。是谁呀？藏府不怒，禁固，故也。"

可见，历代学者都是以《内经》理论为基础，认为忧愁、思虑会因脏腑气机受阻而导致便秘。结合肝与大肠相通的理论，可以进一步理解为:焦虑导致肝气亏损，影响大肠传导，产生便秘；根据思伤脾，思致气滞的理论，可以理解为脾拘不能为胃调理津液，导致排便困难。

以上都是基于情志因素导致气滞的论点。明代秦景明在《因脉便秘治法》中作了较为全面的论述，将愁思便秘的病机分为两个方面:“怒则气滞，思则气滞，愁思则气滞于大肠，大便则气滞。元气不足，肺气不能释放，大肠不能传道，大便也打结。”结合郁肺、肺、大肠为表里的理论，可以理解为:郁思维导致肺脾两虚，无法推动大肠的传导，从而导致虚秘，与气滞的大肠实秘形成对比。

明代徐春福《古今医学体系全集》也注意到了愁耗肺气津液导致虚损的病机:“工于肺者，因过度忧虑而耗气者，必燥燥，燥哑，必便秘。”但清代叶认为肺气不畅可致秘，提出肺气不畅型便秘的证治。他在《肺气痹病案临床指南》中指出:“脉细涩，失血呕吐后，脘腹胀满，小便短赤，大便不通七八日。这种愤怒和疲劳导致了气的分布紊乱，主要表现为肺痹。怒、劳、怒，鲜枇杷叶、地肤子、黑栀子皮、姜黄、杏仁、紫苏、降香、钩藤。”

总之，忧、郁、怒等七情内伤引起的便秘，两头都有。气滞是由于肝郁气滞或肺气郁结，导致气阻大肠，而气虚是由于脾肺气虚，不能推动大肠传导。

1.3五感化火，津液燥，七情五感化火日久，消耗阴血津液，引起便秘，犹如行船无水。丹波袁剑《杂病:寒热蕴结》载:“若七情郁，五情触之，六邪侵之，以致营卫不协调，气血混乱，阴阳错杂，即吾真元成祛金之焰，津液精血从此枯竭。如果干了，虚火就更厉害了，轻如舌断。

清代张鲁《张仪彤火》认为五脏皆可因五脏之火烧津液而致肠燥便秘:“一切运动皆属火，故气滞之火始于肺，大怒之火始于肝，醉酒之火始于脾，思虑之火始于心，宅倦之火始于肾，五脏之火也。然而，六个内脏都是一样的...舌苔和咽喉痛，便秘，这个大肠里的火也在动。”

在脏腑之火中，心火和肝火最容易引起便秘。清代黄开君《友渔村医话一卷，证治主治》载:“花心血，则淫荡失财，则肝气。肝旺了，你的脾胃先受伤，食欲不吉利，大便干结或稀稀，饮食不精微，变成痰涎。"清代张锡纯《医热情于西录脑充血门》载:"排便受阻，因胃气不降，而肝火上升，气上冲，多因胃气不降而剧。“火旺劫津液，导致肠燥秘虚；另一方面，思维可伤脾，脾胃虚弱，生化不足，津液不足，气血不足，导致便秘，殊途同归。

丹波袁剑《杂病与脾胃病》认为，思虑伤脾，既可便溏，又可血瘀便秘:“思虑伤脾。心脾相连，心生血脾主血，血燥脾弱。表证是大肠燥秘，除非饮食不当，脾气受损，大肠充盈。是补血的时候用的最多。”年老和身体虚弱、焦虑和停滞也会导致体液衰竭和便秘。如清代林在《辨证论治·肝气、肝火、肝风》中指出:“老年忧郁，则损肝脾，致胁腹疼痛，袭胸引背，卧难卧，少食也难。”

1.4心主神明，疲劳导致便秘。《苏文灵兰秘经》最早提出情志对心主神明功能的影响，可能引起便秘:“主不明，十二官危，阻路而不通，主明则安。”

明代的傅明确指出，情绪上的悲伤会导致血燥、津液枯竭和困难。他在《考辨姚信与运气原证》中指出:“心亦神明之官，忧思而悲，神明受伤，故主不明，十二官危，故健忘心悸。心主血，血燥，大便不利。”

清朝所有的学校都有同感。黄庭靖《牧婧大成》进一步阐述:“心为神明之官。多虑了，久了就累了，心累了，神伤了。是心悸健忘，黑眼睛害羞。且心主血，血燥难，血润。”晁的《病因论·虚症论》也指出了疲劳引起便秘的现象:“劳累者喜忘事，便溏，或有时患鸭疮。”可见，疲劳引起的便秘，可以是心火过盛伤津液，也可以是心血不足。

1.5气滞食滞，痰瘀阻肝，气滞致六郁，尤其是食物，痰瘀最能影响肠腑的通畅。元代朱丹溪《丹溪心法破滞气七十九》载:“七情相关，痰涎凝成，如絮如膜，连梅核阻于喉间，吞之难，或食之难，或喘之急，谓气分，气滞，气秘，气中，连五品而聚，疝气成瘾。说明气滞痰瘀可引起便秘。

情绪低落也会导致血瘀便秘。清代陈师铎《辨证:大便秘结之梗阻》指出:“人有便秘，按手之痛，使人欲死。他们的内心烦躁不安，似乎有一团火，但尿液却又长又清。人们认为肠内留有坚硬的粪便。谁知道有储血？丈夫蓄血，伤寒多例。今天他感觉不到寒邪，为什么会有蓄血之病？不知道人的气血不是一直在经络里循环的。如果他们抑郁了，气就停滞了，血就停了，于是就留在皮肤里，变成了痈。留在肠胃里会很痛，而且会堵住传送的机器，切断渣滓的道路，所以大肠会不通。”