住院病历
住院病例
姓名:xxx职业:工人
性别:女住址:xx市xx路号
年龄:44岁，入院日期:1994，3月1，10，民族:汉族，入院日期:1994，3月1，10，出生地:xx省xx市，陈述人:患者本人。
婚姻:婚姻可靠性:可靠
主诉:疲劳后心悸气短10年，加重2年，发热伴下肢水肿3天。
现病史:十五年前(1979)，无明显诱因，乏力后出现心慌气短，短暂休息可缓解。在兰州市城关区医院诊断为“风湿性心脏病”、“二尖瓣狭窄及关闭不全”(用药不详)。当时我能胜任一般工作，没有特殊待遇。两年前因为感冒，咳嗽，心慌气短加重。我咳出稀薄的白色泡沫状痰，有时痰中带血，颜色鲜红。三天后入住本市第二医院治疗(用药不详)。之后心慌气短减轻，咯血也止住了。当时没有发烧胸痛盗汗等症状，下肢也没有水肿。之后轻度劳动，即心悸、气短、下肢轻度水肿，早晨消退。半年前，因感冒发热，除心悸气短外，不能平卧，伴有腹胀、恶心、下肢水肿，无关节肿痛。
在本市某医院门诊被诊断为“心力衰竭”“上呼吸道感染”。给我打了80万U青霉素一次，一天两次，链霉素一次5g，一天两次，地高辛一次5mg，一天两次。三天后，我的心悸和气短减轻了，我尿了！增加，水肿消失，体温恢复正常。每天服用“地高辛”后，发热稍退，但心慌气短加重，不能平躺，能参加日常活动。三天前，体温在37之间波动。s.c 39℃，下午更高，没有寒战。咳嗽仍然是稀薄的白色泡沫状痰。()我一天吃了三次“APC”0.5g，烧稍微退了，但是心慌气短加重，躺不下，尿量减少，下肢水肿，就来我院治疗。门诊以“风湿性心脏病，二尖瓣狭窄及关闭不全，心力衰竭N度，上呼吸道感染”入院。最近睡眠不好，食欲不振，大便正常。
既往史:身体不好，3岁患“麻疹”，14岁患“胶体扁桃体炎”。从那以后，他每次感冒都咳嗽，喉咙痛。无游走性关节痛史。
呼吸系统:无潮热、盗汗、胸痛等病史。
循环系统:无心前区疼痛和高血压病史。
消化系统:无腹痛、反酸、上腹部烧灼感、呕血、腹痛、腹泻、便血、黄疸等病史。泌尿系统:无尿急、排尿困难、尿潴留、血尿、夜尿病史。
血液系统:无苍白、鼻女孩或皮下出血史。
内分泌和代谢系统:无多饮、多食、多尿和情绪烦躁史。
神经系统:无头痛、头晕、失眠、胶质麻痹和意识障碍史。
运动系统:四剂后无关节红、肿、痛、骨折、脱位、肌肉萎缩、麻木史。
个人历史:出生在兰州，小时候上过学，20岁参加印染。本人无长期外地居住史，家庭生活条件一般。我从来没有在潮湿的环境中生活过，也没有烟酒。
婚史:25岁结婚，配偶健康，感情良好。
月经史及生育史:月经初潮13天，月经不多，颜色正常，无血块及痛经史，白带盆不多，无异味。第二次怀孕，第一次分娩，足月分娩，一个儿子，人工流产一次。妊娠和分娩期间无明显心悸和生闷气史。
家族史:父母身体健康，家族中无类似患者，无传染性或遗传性疾病。
身体检查
T37。8C P108次/分钟R38次/分钟BP98/60 mmhg
发育正常，营养适中，意识清楚，半卧位，呼吸急促，肢体配合。
皮肤面膜:两颊稍有困扰，皮肤干燥，弹性差。皮肤整体无黄染、皮肤诊断、出血点、蜘蛛痣，毛发分布正常。
林的阿谀奉承:右领可以摸个1 > & lt；ic的淋巴结稍硬，光滑，稍有压痛，左衣领、锁骨、腋窝、滑车、腹股沟、腘窝的淋巴结不触及。
头部及其器官:
颅骨:无畸形、疲劳痕迹、压痛和结节，毛发湿润且分布均匀。
眼睛:无眉毛脱落，无眼睑水肿，无下垂和闭合困难，眼球活动自如，无突出，有预期视力和震颤，结膜略苍白，无充血、出血点、累痕、颗粒和滤泡，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔大小正常，大小相等，对光反射敏感，有调节反射存在。
耳:耳廓无畸形或结节，外耳道无分泌物，耳屏、乳突无压痛。
鼻子:无畸形，无鼻翼搅动，鼻腔通气良好，鼻中隔无弯曲，鼻膜正常，无出血及脓性分泌物，鼻窦区无压痛。
口:口唇略发达，颊粘膜无出血点及溃疡，无“扁平”龋，有牙齿，无红肿，无引线，舌体正常居中，舌苔薄白，舌质暗紫，咽部略充血，右扁桃体肿大，无脓性分泌物。
两侧腮腺不肿大不压痛。
脖子:软。两侧对称，H静脉膨出，肝颈静脉反流征阳性，气管居中，未触及甲状腺。
胸部:胸部对称，无畸形、静脉曲张及皮下气肿，胸骨无压痛，两侧乳房对称，无肿块。
肺:
检查:双侧呼吸运动对称，气短，节律规则。
触诊:双侧呼吸活动对称，言语震颤无异常，无胸膜摩擦。
叩诊:清音，双肺下缘在锁骨第6肋间线、腋线第8肋间线、肩肿第10肋间线之间，肺下缘活动度3cm。
听诊:双肺呼吸音粗，双肺底部可闻且少！气泡音，听诊音正常，无胸膜摩擦音。心脏:
观察:心前区无突起，但可见弥漫性搏动，心尖搏动在第五肋间左锁骨中线外65438±0cm处。
触诊:心尖搏动位置同上，心尖可触及舒张期休克。
叩诊:心界向左扩大，心腰更突出。心脏边界的大小如下表所示:
听诊:心率108次/分，节律规则，心尖可闻及SM4/6，头发吹风，粗糙，传导至左腋下:DM中度，隆隆，受限；P2 & gt；A2。没有听到二尖瓣口断裂、飞奔节律和心包摩擦音。
血管:
动脉扭转:脉率108次/分，规则，脉搏微弱。
腹部:
检查:腹部平坦，两侧对称，无皮疹、疲劳痕迹及腹壁静脉曲张，无肠型、胃肠波。触诊:腹部压痛，无压痛，无反跳痛，无波动感。肝下缘在右锁骨中线肋缘下6cm，剑突下10cm，硬度中等，边缘钝圆，表面光滑，轻度压痛，脾脏未触及。
叩诊:鼓声，肝脏上界在右侧锁骨中线第5肋间，腹部无移动性浊音。两肾无叩诊痛。
肛门外生殖器:外阴通过分娩方式分娩，无疖脓分泌物，尿道口炎症，肛裂，痔疮，脱肛，痰管，未查直肠指检。
脊柱和四肢:脊柱有生理曲度，无畸形、压痛和叩诊痛。自由移动。四肢关节无肿痛，无畸形，无柞指(趾)，双下肢明显凹陷性水肿。
神经系统:腹壁反射、腹三头肌反射、膝反射存在，但无病理反射，脑膜刺激征阴性。
实验室检查和仪器检查:
血象:红细胞4。ox 10s/L(400万/mm3)，血红蛋白100g/L(用log写的)，白细胞12x 103/L(12000/mm3)，中性粒细胞0.60。
x线胸片:心影一般增大，左心房段以食道吞钡为标志。
心电图:左心房肥大(二尖瓣型P波)，双侧心室肥大。
疾病概述
XXX，女，44岁，印染工人，十余年劳累后心慌气短。发热伴下肢水肿三天，于1994年3月1日上午10入院。他十年前疲劳后出现心慌气短，短期休息即可缓解。两年前感冒后咳嗽，心慌气短加重。有时候痰带血，鲜红，严重的时候满嘴咯血。半年前发热、心慌、气短加重、不能平卧、下肢水肿。经青霉素、链霉素、地高辛治疗，三天后症状缓解。服用地高辛25-0后。每天Smg，可以参加S的常规活动。三天前感冒后，上述症状加重，发热、少尿、下肢水肿，急诊入院。14岁曾患过“化脓性扁桃体炎”，经常喉咙痛。
体检:T37。8C P108次/分钟R38次/分钟BP 13.1/8.0 kpa(98/6 OMRNHG)。
半卧位，气短，颊唇轻度不适，咽部轻度充血，右扁桃体肿大，颈静脉膨出，肝-H静脉反流征阳性，双肺呼吸音粗，双肺可闻少量水疱。心前区搏动扩散，心尖可触及舒张期震颤，心界向左扩大，心腰突出，心率快，节律规则，P2 >；A2，SM4/6级发吹顶点可闻，粗糙，传导至左胶，中度DM，隆隆，有限。肝上缘右侧锁骨中线第五肋间，下缘肋缘下6cm，剑突下10cm，硬度中等，边缘钝圆，轻度压痛。脾不沾。下肢明显凹陷性水肿。腹部无移动性浊音。白细胞12 >；& lt109/L (12000/mm)，血沉40rnm/h，X线胸片心脏病普遍增高，食管左心房段明显受压。
心电图:左心房肥大，双侧心室肥大。
初步诊断:
1.慢性风湿性心脏瓣膜病伴二尖瓣狭窄和心脏增大。
心脏功能等级
2.上呼吸道感染