垂死病人的心跳突然停止。心电监护仪会如何显示，声音报警是什么，如何抢救？
心脏骤停的管理
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无脉性心脏停搏包括以下四种心律:心室颤动(VF)、快速室性心动过速(VT)、无脉性电活动(PEA)和室性停搏(心搏停止)。这些心脏停搏节律需要基本的生命支持(BLS)和高级心血管生命支持(ACLS)。ACLS的基础是良好的BLS抢救，旁观者开始为VF/无脉搏VT提供快速高质量的心肺复苏术和除颤，并在几分钟内崩溃。对于有旁观者的室颤停搏，心肺复苏术和早期除颤可明显提高出院后存活率。相比而言，常用的ACLS治疗方法，如插入高级气道和使用药物支持循环，并不能提高出院后的生存率。本文详细描述了心脏骤停患者的一般监护，并提供了ACLS无脉搏心脏骤停过程的概要。第二，心脏骤停时使用正确的给药途径，基础心肺复苏术和早期除颤最重要，药物次之。几乎所有用于治疗心脏骤停的药物都没有强有力的证据支持。心肺复苏术和除颤后，救助者建立静脉通路，考虑药物治疗并插入高级气道。中心和外周输液大多数复苏不需要中心通道。如果不能建立中心静脉通道，抢救者插入粗静脉导管。尽管成人的血药峰值较低，且静脉给药会延长循环时间，但不需要中断心肺复苏术来建立静脉通路。一般外周静脉给药需要1 ~ 2分钟到达中枢循环，但中央静脉给药需要更短的时间。如经外周静脉给复苏药物，应先静脉注射，再推入20ml液体，抬高四肢10 ~ 20秒，使药物到达中枢循环。髓内(IO)通道提供了一个不会塌陷的静脉丛，可以将药物输送到中央静脉可以输送药物的地方。许多成人和儿童的文献报道证实，IO通路用于液体复苏、给药和采血是安全有效的，适用于任何年龄。如果静脉途径有困难，可以使用IO途径。整套市售髓内输注套件对成年人来说非常方便。如果除颤、静脉或IO给药后不能恢复自主循环，可考虑中心静脉穿刺(除非有禁忌症)。需要注意的是，中心静脉导管是卒中和急性冠脉综合征溶栓治疗的相对禁忌症(非绝对禁忌症)。如果不能建立IV和IO通道，可以从气管导管给予一些复苏药物。人体和动物实验证明，利多卡因、肾上腺素、阿托品、纳洛酮和加压素可从气管吸收。但气管给药的复苏药物血药浓度低于静脉给药的相同剂量。而且最近的动物实验研究认为肾上腺素是从气管给予的，低浓度的肾上腺素可产生β肾上腺素能效应，这种效应是有害的，引起低血压，冠状动脉灌注压和血流量降低，ROSC降低。因此，尽管可以从气管施用一些复苏药物，但静脉和静脉注射药物是首选，因为它们将提供更可预测的药物递送和药理作用。有1项院外成人随机队列对照研究。结果静脉注射肾上腺素和阿托品比气管内注射有更高的ROSC和出院存活率。静脉药物组有5%的存活率，但是气管内药物组没有1患者存活。大多数药物气管给药的最佳剂量未知，气管给药剂量一般为静脉给药剂量的2 ~ 2.5倍。心肺复苏术的研究报告有两篇，气管中肾上腺素的当量剂量约为静脉中的3 ~ 10倍。推荐剂量用5 ~ 10 ml注射用水或生理盐水稀释，直接将药物注入气管。据报道，用注射用水稀释比生理盐水更容易被吸收。第三，在没有脉搏停止的情况下治疗心脏停止是ACLS无脉搏停止过程的亮点(图2)。本文中的框号与流程图中的框号相同。1.在1分钟时，对室颤和无脉性室性心动过速VF和无脉性VT的最关键抢救是让旁观者(方框1)立即进行心肺复苏术、不间断胸外按压和早期除颤(I级)。如果急停周围有旁观者和除颤器，急救人员吹两下后检查脉搏。如果第一响应者在10秒内感觉不到脉搏，则应打开除颤器开关，对电极进行放电，并检查心律(方框2)。如果院前急救人员在院外遇到没有旁观者突然停止的患者(如EMS人员到达突然停止的患者现场)，应在除颤前给予五轮心肺复苏术。长时间停用的患者，在进行有效的胸外按压后，电击更容易成功。有关心肺复苏术和除颤的更多信息，请参见第5章“电疗:体外自动除颤器、除颤、电转换和起搏”。对于室性心动过速/无脉性室性心动过速患者(方框3)，第一响应者给予1电击(方框4)，然后立即重新心肺复苏术并开始胸外按压。在双相除颤器的情况下，第一响应者应使用除颤器标记的能量终止VF(一般选择120 ~ 200 J能量)。如果救护者不知道除颤器的有效剂量范围，救护者可以使用200J的剂量作为第一次除颤，第二次和随后的除颤将使用相同或更高的剂量。如果使用单相除颤器，第一响应者会给出360J的初始剂量，然后除颤也可以使用360 J的剂量，如果初始电击后心室颤动终止，但随后复发，可以使用之前的剂量再次电击。双相除颤器有多种波形，指出了各种波形终止心室颤动的剂量范围。厂家在双相除颤器上标注各种波形的有效剂量范围，急救人员可以从标注的剂量范围中选择。也可以选择“默认”值200J，因为它也在选定的剂量范围内。在第一次和随后的双相除颤中使用默认值200J是有效的，并且在2005年所有类型的双相除颤器都提供这种能量。这是* * *的默认剂量，不是推荐的理想剂量。如果双相除颤器有明确的标记，并且第一响应者熟悉这种除颤器，则不需要200J的默认剂量。有必要继续研究以确定单相和双相除颤器首次除颤的最合适剂量。对于VF/无脉性VT患者的治疗，第一应答者应给予1次电击，而不是之前指南版本中推荐的三次连续电击(“推送产品”)，因为双相除颤器的首次除颤成功率高，减少胸外按压的中断也非常重要。虽然1除颤与3除颤没有直接比较，但有确凿的证据表明，中断胸外按压可以降低冠状动脉灌注压。额外的房间可以充电，给予1次电击，检查1次脉冲可以中断胸部按压37秒或更长时间。如果发现心律为VF/VT，救护员会给心肺复苏术，同时给除颤器充电，确认可以除颤后尽快进行电击。电击后立即恢复心肺复苏术(开始胸部按压)，不要延迟，继续心肺复苏术5轮(或2分钟，如果有先进的气道)，然后检查心律(方框5)。医院里有连续监测(心电图和血流动力学)，这些顺序可以根据医生的判断改变。此过程中描述的治疗策略旨在减少胸部按压的中断次数，并使救援人员尽可能有效地进行电击。应限制脉搏、心率检查，不建议电击后立即检查；相反，专业人员会立即进行5轮心肺复苏术(约2分钟)，然后检查心律。理想情况下，只有在通气、心率检查和电击时才应中断按压。一旦置入超前气道(如气管内导管、食管-气管联合管、喉罩)，两位救护人员就不会停止按压进行通气。而是压机以100次/分钟的速度连续压制，不停压通气。通风机应以8 ~ 10次/分钟换气，不超过换气次数。两个以上救护员每2分钟交替按压一次(此时可查心律)。这种交换是为了避免疲劳，防止胸外按压的速度和质量变差。建立静脉通路很重要(见下文)，但这不应中断心肺复苏术和电击。急救人员通常考虑“5H”和“5T”来找出心脏骤停的原因或可能使复苏复杂化的因素(见心肺复苏术期间流程图底部的绿框)。没有足够的信息来确定在给药前要做多少轮心肺复苏术或多少次电击。流程中描述的推荐顺序是专家知识。若给予心肺复苏术1或2次电击，VF/VT仍持续，可给予升压药(心脏骤停时，每3 ~ 5分钟给予肾上腺素；加压素1可替代肾上腺素1或2(见方框6)。管理期间不要打断心肺复苏术。在心肺复苏术期间，应在检查心律后尽快给予药物。药物可以在电击之前或之后给药，在心肺复苏术-检查心律-心肺复苏术(此时可以给药或给除颤器充电)-电击顺序(必要时重复)。这个序列不同于2000年推荐的序列:其目的是减少胸外按压的中断。2000年的建议导致了太多胸外按压的中断。在2005年的这些建议中，心脏骤停抢救期间，可以在检查心律前准备药物，检查心律后立即给药，但及时给药不是很重要。减少胸部按压的中断是很重要的。检查心率的时间应该非常短(见下文)。比如检查心律后(电击前或电击后)应立即给药。电击之前或之后给予的药物需要通过心肺复苏术循环发挥作用。5轮心肺复苏术后，分析心律(方框7)，如有指示，立即进行另一次1电击。如果在2 ~ 3次电击-心肺复苏术和升压药后VF/VT仍持续，可考虑给予抗心律失常药物，如胺碘酮(方框8)。如果胺碘酮不可用，可给予利多卡因。对于QT间期较长的尖端扭转型室性心动过速，可给予镁制剂(见下文)。药物应在心肺复苏术期间服用，并在检查心律后尽快服用。如果是规则节律(规则或窄复波)，摸脉搏(见方框12)。检查心律要短，有规律的心律出现后才检查脉搏。如果对脉搏有任何疑问，心肺复苏术应该恢复。如果ROSC出现，开始复苏后监测。如果患者的心律变为心室停搏或PEA，请参见下文(心室停搏和PEA)(方框9和10)。如果灌注心律暂时恢复且不能持续维持(反复VF/VT)，则患者是早期使用抗心律失常药物的目标(参见第7.3章“症状性心动过缓和心动过速”)。在抢救室颤/无脉性室性心动过速时，专业人员必须将心肺复苏术与电击有效结合。如果VF持续几分钟，心肌中的氧和代谢底物就会耗尽。短期胸外按压可以输送氧气和能量底物，增加除颤后恢复灌注节律的可能性。已经证明，对VF波形的分析可以预测电击成功的可能性，即胸外按压与电击之间的时间越短，电击成功的可能性越大。减少按压和电击间隔几秒钟，可以增加电击成功的可能性。2.心室停搏和无脉电活动PEA包括各种无脉节律，如伪机电分离、自主心室节律、心室逸搏、除颤后心室自主节律、缓慢心室停搏等。经超声心动图和插入压力导管的研究证实，无脉电活动患者伴有机械性收缩，但这种收缩太弱，普通方法、触诊和无创血压监测无法监测。PEA常由可逆原因引起。如果这一原因能够被认识和纠正，PEA是可以治疗的。心室停搏的存活率是惊人的。复苏过程中，可能出现短暂的规则节律，但难以恢复自主循环。至于PEA，复苏的希望在于确认和治疗逆行原因。因为这两种心脏骤停的原因和治疗方法相似，所以在本程序的第二部分中简要描述了它们的治疗方法。两种除颤都没用。复苏的重点是做高质量的心肺复苏术，减少中断，确定可逆因素或并发症。急救人员插入先进气道(如气管内导管、组合导管、喉罩)。一旦插入超前气道，不再按心肺复苏术循环进行，按压器按100次/分钟按压，不再暂停通气；通风机以8 ~ 10次/分钟换气。每2分钟换一次角色(检查心律时)，以防止疲劳和胸部按压质量和频率的下降。如果有多名救护员在场，应每2分钟更换一次按压。救护员在插入气道时应减少胸外按压的中断，在建立IV或IO通道时不要中断心肺复苏术。如果心律被确认为心室停搏或PEA，应立即进行心肺复苏术。此时可给予降压药(肾上腺素或加压素)。在心脏停搏期间，大约每3到5分钟注射一次肾上腺素。加压素可以代替1或第二肾上腺素。对于心室停搏或缓慢PEA的患者，可考虑使用阿托品(见下文)。不要中断胸部按压来给药。检查心律后尽快服药。在大约给药和5轮(或2分钟)心肺复苏术后，检查心律(方框11)。如果有除颤节律，给予电击1次(按下方框4)。如果没有心律或心电图没有变化，立即重新心肺复苏术(框10)。如果心律正常(方框12)，触摸脉搏。如果没有脉冲存在(或对脉冲有任何疑问)，继续心肺复苏术(块10)。如果有脉搏，急救人员会确认心律并做出相应处理(见7.3“症状性心动过缓和心动过速的处理”)。如果有规律的心律和脉搏，应在复苏后处理。第四，当停止复苏小组对患者实施的心肺复苏术和ACLS时，我们必须尽最大努力，只要患者没有意愿不提前进行复苏。最终决定停止救援绝不是时间问题。临床判断和对人类尊严的尊重必须纳入决策过程。然而，能够指导这一问题的信息仍然很少。紧急响应系统不需要现场人员将每个心脏停搏的患者转移到医院或急诊部。如果现场没有条件，急诊科有条件，如心肺转流、严重低体温患者的心肺转流等，可以在继续心肺复苏术的同时转往医院(ⅱb级)。除非是特殊情况(如低体温)，对于非创伤性、钝性外伤的院外紧急抢救并不比现场抢救好。简单来说，现场不能复生，急诊也不能复生。民法的一般原则、管理人员的关注、医疗保险条例甚至付正费用的赔偿经常要求将所有心脏骤停的患者转移到医院。不选择转院是不合理的，也是无效的。这在伦理上是不可接受的。在医院外停止复苏，遵循特殊的系统标准和直接医疗控制，所有EMS系统都应该有自己的实践标准。五、心脏骤停的药物治疗1。升压药没有安慰剂——对照组研究证明，任何药物，任何一种心律，在治疗的任何阶段，对神经系统后果和医院存活率都有好处。然而，有证据表明，这对最初的ROSC是有利的。肾上腺素和血管加压素。/VT肾上腺素:盐酸肾上腺素在心肺复苏术期间对患者有益，主要是因为它具有α肾上腺素能受体的兴奋性。肾上腺素的α肾上腺素能效应可增加心肺复苏术时冠状动脉和脑的灌注压。肾上腺素的β肾上腺素能效应仍有争议，因为它能增加心脏作功并减少心内膜灌注。虽然肾上腺素广泛用于复苏，但几乎没有证据表明它能提高人类存活率。已经在人类和动物中研究了心肺复苏术期间肾上腺素的有益和有毒的生理效应。肾上腺素的初始剂量或增加剂量偶尔会提高ROSC和早期存活率。但是8组之后，* * * >；在对9000名心脏骤停患者的研究中，与标准剂量相比，前者并未改善生存率和神经后果。即使在最初的高剂量肾上腺素亚组中，也没有差异。对于心脏骤停的成年人，1mg，IV/IO，1次每3 ~ 5分钟，可接受(ⅱa级)。特殊问题的高剂量适应症是，例如，过量的β-受体阻滞剂和钙通道阻滞剂；如果IV/IO未建立或延迟，可从气管给药，剂量为2 ~ 2.5 mg。加压素:加压素是一种非肾上腺素能外周血管收缩剂，对冠状血管和肾血管有收缩作用。虽然有1有前途的研究和2个大组随机对照试验，但与肾上腺素(1mg，重复)相比，未发现其能增加ROSC率和生存率(1报告中40U，后面重复给药)。根据1多中心研究1186例院外心脏骤停和1事后分析心室骤停亚组，将初始加压素40U(必要时重复1次)组与初始肾上腺素(必要时重复1mg)组进行比较。根据五项随机荟萃分析(等级1)，其与肾上腺素在ROSC、24小时存活率和出院存活率方面均无显著差异。有1篇，按初始心率亚组分析，出院后生存率无显著差异。1组、肾上腺素组1mg(初始心率:16%VF、3%VT、54%PEA、27%心室停搏)、加压素组40U(初始心率:20%VF、3%VT、40U)。两组1小时存活率(肾上腺素:35%，加压素:39%)和出院存活率(肾上腺素:14%，加压素:12%)无差异。回顾性分析显示，在院外比较单用肾上腺素(231例)和肾上腺素联合加压素(37例)对VF/VT、PEA和室性停搏的疗效。两组VF或PEA的存活率与ROSC无差异，但联合组室性停搏患者的ROSC较高。因为加压素和肾上腺素没有区别，所以单剂量加压素40U IV/IO可以代替1或第二次肾上腺素治疗无脉停搏(不定期)。(2)心室停搏和PEA升压药:选择PEA和心室停搏患者进行研究。不管给药顺序如何，PEA的治疗未能显示出肾上腺素或加压素的优缺点。大样本的事后分析显示，加压素组的存活率高于肾上腺素组，但没有发现完全的神经存活。根据以上资料，可以认为加压素可以用于治疗心室停搏，但推荐和反对PEA治疗的依据不足。需要进一步的研究。复苏时，可每3 ~ 5分钟给肾上腺素1次；加压素可以替代1或2号肾上腺素。阿托品:硫酸阿托品有抗胆碱能作用，降低心率、全身血管阻力和血压。尚无支持心室停搏和用阿托品减缓慢性PEA停搏的前瞻性对照研究。回顾性综述支持阿托品在心室停搏中的应用。插管难治性心室停搏患者表明，阿托品治疗可提高住院存活率。1组成的人心脏骤停病例组报道8例中有7例由心室停搏转为窦性心律。关于拒绝使用阿托品的文献很少，而且质量很低。有1小样本前瞻性非随机对照研究。治疗组采用1 ~ 2 mg阿托品作为初始复苏药物，结果与对照组无差异。然而，肾上腺素低于治疗剂量或延迟给药可能具有神经完全存活率。在豌豆动物研究中，标准剂量的阿托品和安慰剂之间没有差异。血管张力过高会导致心室停搏。给迷走药符合生理功能。阿托品价格便宜，给药方便，副作用小，可考虑用于心室停搏和PEA治疗。如果心室停搏持续，则心脏停搏阿托品的剂量为1mg，每3 ~ 5分钟1次(最大剂量为3次或3mg)(不定)。2.没有证据证明对人心脏骤停常规给予任何抗心律失常药物能提高出院后生存率。但是，与相比，它提高了短期住院存活率。(1) VF/无脉搏VT胺碘酮:静脉注射胺碘酮影响钠、钾和钙通道，并具有β肾上腺素能阻滞的特性。因此，它可以治疗对电击、心肺复苏术和升压无效的室性心动过速/无脉性心动过速。经过院外对难治性VF/无脉PEA的双盲随机对照临床研究，急诊医生给予胺碘酮(300mg或5mg/kg)与安慰剂或1.5mg/kg利多卡因相比，提高了院内生存率。在另一项研究中，胺碘酮可以提高患有VF和动态不稳定VT的人和动物的除颤率。总之，胺碘酮可使心肺复苏术、电击和VF或无脉性VT(ⅱB类ⅱB)对升压剂无反应。初始剂量为300mg IV/IO，之后可给予150mg 1 IV/IO。利多卡因:支持用利多卡因治疗室颤的证据是初步动物实验和AMI治疗的推论，以及AMI室性早搏治疗和室颤预防的历史回顾的推论。根据1项前瞻性研究和3项比较胺碘酮和利多卡因的随机研究，利多卡因组ROSC发生率低，室性心动过速发生率高。根据一项院外双盲随机对照研究，比较胺碘酮和利多卡因的疗效，发现胺碘酮提高了入院存活率，而利多卡因增加了除颤后的心室停搏。总之，与其他抗心律失常药物相比，利多卡因是一种长期、常见的抗心律失常药物，几乎没有即时副作用，可以选择作为抗心律失常药物。但没有证据表明利多卡因对心脏骤停有短期和长期影响。利多卡因可以作为胺碘酮(不确定等级)的替代治疗。初始剂量为1 ~ 1.5 mg/kg静脉注射。如果VF/无脉性VT持续，可在5 ~ 10分钟后给予0.5 ~ 0.75 mg/kg，最大剂量为3mg/kg。镁制剂:根据2项观察研究，镁制剂可有效终止尖端扭转型室性心动过速(QT间期延长的不规则/多形性室性心动过速)。根据1成人病例报告，异丙肾上腺素和心室起搏可有效终止伴有心动过缓的尖端扭转型室性心动过速诱发的QT间期延长。镁制剂不能终止QT间期异常/多形性室性心动过速。尖端扭转型室性心动过速合并VF/无脉性VT心脏骤停的治疗方法是将硫酸镁1 ~ 2g稀释于5%葡萄糖溶液10ml中，静脉或静脉推注5 ~ 20分钟(IIA级)。对于有脉冲的尖端扭转型室性心动过速，将1 ~ 2g稀释在50 ~ 100 ml的5%葡萄糖溶液中，并给予负荷。这种情况下给的比较慢(比如5 ~ 60分钟)。参见第7.3章尖端扭转型室性心动过速的心脏骤停。六、可能有益的治疗方法据成人研究报道，在标准心肺复苏术无效后，溶栓药物(tPA)可成功复苏，尤其是急性肺栓塞等心脏骤停原因。但根据1大样本临床研究，溶栓药(tPA)对院外不明原因的PEA心脏骤停无明显治疗作用。没有足够的数据支持或反对心脏骤停时常规使用溶栓药物。当怀疑肺栓塞时，1病例可以考虑治疗(IIA等级)。持续的心肺复苏术不是溶栓的禁忌症。七。无支持结果的介入性起搏根据几项随机对照研究，起搏对心室停搏无益。目前不建议对心室停搏进行起搏。普鲁卡因胺治疗室性心动过速/无脉性室性心动过速在心脏骤停的治疗上有局限性，需要缓慢滴注，不一定有效，不适合急诊情况。去甲肾上腺素治疗心脏骤停的研究有限。人体数据有限，但提示在最初的心脏骤停复苏中与肾上腺素作用相同。在唯一的前瞻性研究中，它被认为是无益且有害的。BLS提供者不建议对室颤/无脉性室性心动过速进行捶胸。不推荐或反对ACLS提供商。电介质镁制剂适用于尖端扭转型室性心动过速。心脏骤停期间常规静脉输注治疗正容量心脏骤停:无人体研究:四项动物研究为中性:没有证据建议常规输注。低血容量心脏骤停应输血。