你不知道的暴食症及其心理原因
耶格尔生动地描述了他的观察:
暴食不是一种疾病，也不是一种简单的习惯。像肺炎一样，暴食是异质的，有各种各样的原因。我觉得这个概念挺有用的:暴食是一种习惯或行为模式，根植于性格、生物特征，最后是文化，而在这种文化中，暴食似乎越来越多。
对心理动力学的理解
在考虑暴食的精神动机时，治疗师必须提醒自己暴食的异质性。那些从动态角度帮助我们理解暴食的人，其实和盲人摸象很像。每个盲人都从自己独特的角度对这个庞然大物有不同的认知。和往常一样，对动机取向的理解必须是个体化的。暴食可能出现在具有各种不同特征的患者中，从精神病患者、边缘性患者到精神功能性患者。厌食和暴食其实是同一个身体的两面。厌食症患者有良好的自我力量和超我控制力，而暴食症患者可能因为脆弱的自我和松散的超我而无法延缓自己冲动的释放。暴食和呕吐不是独立的冲动问题。事实上，它们可能伴有冲动和自我毁灭的性关系，或伴有多种药物滥用。
一些实证研究表明，一些精神动力学因素可能与暴食症有关。在一项多变量遗传分析中，Kaendler和其他人发现，家庭和环境因素在这种疾病的发展中起着关键作用。在一项包括102名暴食症患者和204名健康对照者的社区病例对照研究中，父母养育问题、性或身体虐待和消极的自我评价都与该病的发生有关。研究人员认为，负面的自我评价可能会扭曲女孩对自己外貌的感觉，进而导致节食。这些经验性的发现也得到精神分析观察的支持。瑞奇和希帕克发现，暴食症患者与父母之间的情感对话被阻断，患者对父母的身份认同存在内在冲突，因此在自身的矛盾部分存在持续的冲突模式。这些研究人员认为，许多暴食患者觉得他们的界限没有得到尊重，他们的隐私被不当侵犯，就像性虐待或心理虐待一样。Ricky和Schipper注意到，这些患者经常使用逆转情绪和反顾客导向的防御方式，他们经常感到矛盾的超我要求。
研究暴食起源的学者发现，父母和个体患者在面临分离时会有广泛的困扰。在暴食症患者的历史中，一个常见的主题是缺乏帮助孩子从心理上与母亲分离的过渡物体，如乳头或毯子。这种在发展过程中关于分离的痛苦挣扎，如今以身体本身为过渡对象再次上演。吃食物象征着与母亲融为一体的愿望，排食物则是与母亲分离。和厌食症患者的母亲一样，暴食症患者的父母往往把孩子当成自己的延伸，这些孩子被父母当成自我的对象来认知自己。家庭的每个成员都依靠其他成员来保持自我凝聚力。虽然这种模式也是厌食症家庭的特征，但在暴食症患者的家庭中有一种更明显的特殊模式，用于处理不可接受的“坏”特质。在暴食症的家庭系统中，每个人都强烈需要把自己视为“完全好”。父母与生俱来的不可接受的品质往往会投射到暴饮暴食的孩子身上，所以孩子被视为所有“坏品质”的储存库。通过对这些投射的无意识认同，患者成为整个家庭贪婪和冲动的载体，由此产生的动态平衡就是把焦点保持在这个“患病”的孩子身上，而父母之间的内在或相互冲突则是无形的。
精神动机对暴食患者分离困难的观察可以通过实证研究得到证实。比较了40名饮食障碍患者和40名正常饮食女性作为对照组对潜意识或意识刺激的反应。在每组中，分别向受试者呈现以下放弃刺激或控制刺激的有意识或有意识形式。抛弃刺激出现后，进食障碍患者明显比对照组吃了更多的饼干。研究人员认为，暴食实际上是对被抛弃的恐惧的无意识防御。
在许多情况下，暴食患者因此被注入和投射的对象关系机制所包围。进食和吐痰可能直接反映出攻击性或“不良”可注射物的注射和投射。在许多情况下，这种分裂的过程由病人进一步表现出来。她可能会把蛋白质当成“好”的食物，保留下来。而碳水化合物或垃圾食品被视为“坏”食物，吃很多的目的只是为了再吐出来。从表面上看，这种应对攻击的策略是令人信服的——把不好的东西吐出来，让病人感觉良好。但是，剩下的“好”的感觉是不稳定的，因为它来自于对攻击性的分裂、否定和投射，而不是来自于坏与好的融合。
治疗注意事项
治疗暴饮暴食最重要的原则是为患者量身定制治疗方案。一个完整的治疗方案还应该考虑合并的精神障碍，如抑郁症、人格障碍和药物滥用。对暴食症患者一视同仁的“生产线治疗计划”无法识别和认识暴食症患者人群的内在异质性，因此只能帮助部分患者。约三分之一相对健康的暴食患者对短期认知行为治疗和心理健康教育反应良好，限时治疗方法反应良好。支持团体如暴食者匿名组织(以下简称OA)可能足以支持这些患者，无需其他治疗。
后续研究表明，很多患者的难处在于暴饮暴食症状的稳定往往只是暂时的。在对88例暴饮暴食的回顾中，凯尔和米切尔发现，大约50%的女性在发病5至10年后完全康复；20%的患者继续符合暴食症的诊断；此外，约30%的患者在病程中反复出现暴饮暴食症状。在一项为期16周的认知行为治疗研究中，对完全戒除暴饮暴食和呕吐的患者进行了4个月的随访，研究人员发现其中44%的患者出现了复发。一项关于认知行为疗法治疗贪食症患者的回顾性研究显示了治疗这种病态的难度。在治疗结束时，一半以上未完全康复的患者，平均持续暴食症为每周2.6次，而呕吐为每周3.3次。
即使动态法不一定适合所有患者，但大部分暴食患者仍可能从中获得改善；在没有好转的患者中，三分之二可能同时存在边缘型人格障碍，其余可能合并其他人格障碍或有明显抑郁。这些患者可能需要长期的表达支持性心理治疗，并且通常必须与精神药物联合使用。许多患者明确表达了他们对暴饮暴食症状的行为治疗的厌恶。关注病理性外显行为而忽略其内心世界，可能会重复患者与重外表轻实质的父母相处的成长经历。耶格尔说，大约50%的暴食症患者对他们接受的行为改变治疗并不满意，一些患者甚至觉得每天写饮食日记没有意义，因为他们认为自己的饮食问题实际上来自其他更根本的问题。不符合患者利益和信念的治疗注定会失败。
暴食症会危及生命。过去发现，患者引起的严重电解质失衡可能足以使心脏停止跳动。血液生化监测是门诊治疗的重要组成部分，住院治疗则作为重要的备份。因为很多暴食患者也有边缘型人格障碍或重大情绪障碍，当出现自杀行为或严重自残时，可能需要住院治疗。除了通过锁上浴室、计划正常饮食、由营养学家提供心理健康教育支持和鼓励写日记来控制症状之外，医院必须根据个人的考虑实施完整的治疗计划。住院治疗往往可以为治疗者提供一个更好地了解患者内部客体关系的机会，从而使诊断更加精细，治疗计划更加准确:
W小姐是一名19岁的大学生，有暴食症和厌食症的症状。她在“解雇”了她的心理治疗师后住院，并完全失去了对暴食症和呕吐的控制。她的父母带她去了医院。他们对她的行为不知所措，因为无法让她正常进食而感到绝望。在住院的第一周，W小姐告诉她的医生，她准备保持冷漠和疏远，因为她不想再依赖医生，但她仍然很失望。即使安排了常规饮食和小组会议的治疗计划，该患者拒绝进食或加入小组。她坚持只有在想吃的时候，想吃的时候才能吃。她向医生指出，她的体重没有变化，没有必要特别担心。
由于W小姐完全不配合，渐渐惹怒了护理人员。当病人变得更加顽固和抗拒时，工作人员坚持她必须遵守医院治疗的结构。在一次病房讨论中，医生观察到病人成功地再现了她家庭的情况。通过坚持她应该控制自己的食物，她鼓励其他人试图控制她的饮食。据此，她觉得自己是外围控制力量的受害者，就像她觉得自己被父母迫害一样。
医生会见了W小姐，并在会见中指出她试图激怒工作人员，并重复她家里的情况。医生让W小姐思考她能从中得到什么。W小姐回应说，她对谈话根本不感兴趣。三天后，她告诉医生，为了自杀，她把药和利器藏在病房一个上锁的抽屉里。她说，因为她真的不想死，所以她决定把这件事告诉医生。她还说，和医生沟通自己的感受是极其困难的，因为相信她，所以会变得无法控制的依赖，失去自我。她坚持认为，对医生的依赖会导致根据她自己的需要，而不是她的治疗需要，对她进行剥削和不当治疗。
这些材料有助于工作人员了解W小姐对治疗结构的阻抗。通过拒绝合作，她试图建立一种独立于他人需求和期望的自我意识。与护士和医生一起工作的风险是，她可能再次成为别人的延伸，就像在家里一样。当这种隐藏的焦虑浮出水面时，工作人员允许W小姐对自己的饮食计划发表更多意见。她可以与护士合作，遵循双方都能接受的治疗计划。
W小姐似乎有所进步。然而，在圣诞节的早上，当医生准备在家里和家人一起打开礼物时，他接到了医院的电话。医院护士打电话给医生，告诉她W小姐把泻药偷偷带进病房，吃了很多。她整个早上都在拉肚子。护士担心W小姐可能需要紧急治疗，所以医生不得不回医院探望她。两天后，当W小姐的身体状况稳定后，她的医生当面质问她腹泻背后的共情敌意，并说也许W小姐只是想毁了医生的圣诞早晨。虽然病人断然否认了这种可能性，但她的医生不得不努力抑制住自己对W小姐的强烈愤怒，她选择了这个时候实施行动。医生逐渐意识到，催泻的行为使病人减轻了自己的攻击性。因此，她无法理解医生将她的行为解释为敌意展示；医生不自觉地被当成患者的愤怒。
虽然这个病例是边缘型人格障碍的难治性患者，但这种共情-反共情的斗争对于个别治疗师面对暴食症患者来说并不少见。治疗师可能会发现自己被反复激怒，接受病人试图排除的“坏”部分。当患者反复呕吐回治疗师的努力时，治疗师可能会觉得自己好像被“吐了个遍”。在医院治疗或个体心理治疗中重复的家庭模式可以帮助治疗师理解病人在家庭系统中的角色。因为暴饮暴食往往被视为维持家庭平衡的一部分，所以家庭治疗或个体治疗的家庭治疗往往是必要的。如果忽视了家庭系统，治疗师就要冒这样的风险，即患者的改善会对其他家庭成员造成严重威胁，而这种威胁所产生的防御反应可能会破坏患者的治疗或导致另一个家庭成员的严重功能障碍。治疗师必须尊重家属对暴食患者持续患病的需求，必须让家长感到“被保护”和被认可，这样才不会破坏对患者的治疗。
很多暴食症患者的矛盾感很强，过多的照顾会破坏家庭的平衡，所以尽量避免接受深度的心理动力治疗。他们可能觉得自己有缺陷，心理治疗可能造成的风险恰恰是暴露这种缺陷。使用饮食日记并指出某些饮食模式和情绪状态之间的相关性可能是与患者建立治疗联盟的一种相当有效的方法。治疗师希望快速治愈病人，这是常见的反共情问题之一，因为治疗师可能会过早地给出太多解释，导致“过量进食”。正如里奇和谢泼德提醒的那样，患者可能会以暴食的方式对待治疗师给出的解释和面条，即在没有适当消化的情况下贪婪地进食。虽然认知行为疗法已经成为暴食症的首选心理疗法，但心理动力疗法仍有一席之地。在一项精心设计的比较认知行为疗法和动态定向疗法的研究中，起初，认知行为疗法组的结果更好，经过长时间的随访，两组的治疗效果几乎相同。
动态团体心理治疗也是一种有效的辅助疗法。越来越多的实证文献证实了集体心理治疗对暴食症患者的疗效。在对18项关于暴食症患者的不同研究的综述中，尤斯特·海德等人认为应该谨慎乐观地看待门诊集体治疗的疗效。集体心理治疗被认为可以有效地减少平均70%的暴饮暴食症状。然而，由于大多数研究排除了辍学案例，这些数据可能会受到质疑和夸大。即使大多数群体已经排除了边缘性人格障碍和其他严重人格病理的患者，闭锁率仍然很高。像个体治疗师一样，团体治疗师似乎也同意，只有兼顾顿悟和症状控制，才能获得稳定的缓解。在一项为暴食症患者设计的随机对照研究中，该研究用于比较精神分析团体治疗和心理健康教育治疗，两组患者中的大多数都能够满足进食障碍的诊断标准，暴食症的人数减少了。在接受分析性团体治疗的组中，大多数这些改善在随访的第6个月和第12个月继续。
总之，当暴食症患者无法从限时心理健康教育和认知行为治疗中得到改善时，就意味着要接受动态定向治疗。一般来说，以支持、健康教育或家庭治疗为形式的家庭干预也是必要的。要控制一些症状，需要配合其他治疗方法，包括短期住院治疗、OA等支持团体、团体心理治疗等，可以帮助患者控制症状。一些个体心理治疗师也将症状控制视为治疗过程的一部分。相当比例的暴食症患者在并发严重的人格病理、自杀倾向或危及生命的电解质失衡时，可能需要在长期住院的情况下进行心理治疗。这些病人竭力抗拒治疗师重建生活的努力。没有长期的住院治疗，这些患者似乎走上了自我毁灭的道路，最终走向死亡。