如何诊断甲状腺癌

甲状腺癌的诊断在早期是昂贵的。如果发现孤立的甲状腺结节，临床上应排除甲状腺癌的可能性。如果结节较硬且不均匀，伴有颈部淋巴结肿大、喉返神经麻痹或既往有颈部反射史，则癌变的可能性很大。同样，如果发现多个甲状腺结节中有一个特别突出、坚硬，也要怀疑甲状腺癌的可能。此外，如果甲状腺本身出现不对称增大或硬结，增大较快或已固定，应考虑甲状腺癌的可能。

在诊断时，不应过分依赖肿瘤表面凹凸不平、质地坚硬作为甲状腺癌的特征。部分甲状腺癌肿块可柔软、光滑、活动，在乳头状腺癌中并不少见。相反，钙化严重的甲状腺癌、结节性甲状腺和硬化性甲状腺炎质地较硬，表面有颗粒状，容易误诊为甲状腺癌。认为甲状腺结节囊性病变是良性的，显然是不全面的。据报道，囊性病变的恶性率为65438±0.4%，甲状腺癌的囊性率也随着其结节的增长而增加。

131ⅰ或99mTc的甲状腺扫描只能反映结节的形态及其同位素摄取功能，不能确定其性质。但根据临床资料，热结节、温结节、冷结节、冷结节的扫描图像中，甲状腺癌的可能性依次增大。大于0.5cm的结节可通过扫描检出。如果失去了摄取同位素的功能，可以考虑为甲状腺癌(超声检查要排除囊肿的存在)，但需要注意的是，并不是所有的甲状腺癌都表现为冷结节。此外，同位素分布的缺陷与肿瘤的大小有关，有时功能受损的肿瘤影像可被正常的甲状腺组织所掩盖。少数甲状腺癌显示热结节。

当上述检查不能确诊时，细针吸取细胞学检查是可行的，应在手术前1天进行，诊断符合率高。10%的病例不能做进一步的细胞分类，仍需手术探查和组织学检查。

甲状腺髓样癌的诊断可通过血清降钙素测定和钙或胃蛋白酶五肽刺激试验作出。

部分患者甲状腺癌的恶性程度较高，首先表现为颈部淋巴结因转移癌而肿大，而原发性甲状腺癌患者并未发现。一般来说，甲状腺单发结节比结节性甲状腺肿更容易恶性。有以下表现的患者应警惕癌性结节的可能。

①地方性甲状腺肿非流行区0.4岁以下儿童甲状腺单发结节65438+个，其中10% ~ 50%为恶性。但都是分化良好的甲状腺癌。

②成年男性甲状腺单发结节。

③存在多年的甲状腺结节，短时间内明显增大。

④生活在沿海地区的患者比来自地方性甲状腺肿地区的患者有更高的机会将单个结节作为癌症。

⑤儿童期头颈部放疗患者多怀疑单发甲状腺结节。

⑥体检发现结节质地坚硬，固定不规则或伴有同侧颈部淋巴结肿大。声带麻痹。

⑦颈椎片显示甲状腺内钙化影呈混浊或颗粒状。边界不规则，甲状腺癌引起的气管狭窄，左右径、前后径往往正常。

⑧B超显示实性或囊实性，内部回声不均匀，边界不清不规则。

⑨穿刺检查发现，肿瘤细胞的囊性肿瘤提取液可逐渐变成暗红色，这是甲状腺乳头状腺癌转移的特征。

诊断

由于甲状腺癌有许多不同的病理类型和生物学特性，其临床表现也有所不同。可与多个甲状腺结节并存，多数无症状。偶尔颈前区有结节或肿块，有的肿块已存在多年，近期才迅速增大或转移。有的患者切除后长期无不适，后期出现颈淋巴结转移、病理性骨折、声音嘶哑、呼吸障碍、吞咽困难甚至霍纳综合征后才引起重视。局部体征也不同，如不对称的甲状腺结节或肿块、肿块或腺体，随吞咽而上下移动。当周围组织或气管被侵犯时，肿块被固定。

(一)乳头状癌

是分化较好的甲状腺癌，也是最常见的一种，约占总数的3/4；病灶一般为单发，大小不一，最小直径在0.5cm以下，称为微癌；直径小于1cm的隐癌称为隐癌，大病灶直径可大于10cm。小肿瘤常为实性病变，大肿瘤常伴有囊性变。囊性变时，囊腔内有葡萄簇样结节突出，腔内有旧血。这种癌症一般没有包膜，只有5%包膜不全。显微镜下，部分肿瘤细胞呈乳头状排列，大小不等，长短不一，有3级以上分支。乳头状突起的中心是纤维血管囊，细胞大小一致。细胞核很小，很少分裂。乳头状癌常伴有滤泡状癌，但肿瘤仍命名为乳头状癌，而非滤泡状癌或混合型。如果乳头状癌中含有未分化癌，且应命名为未分化癌，也意味着这种未分化癌可能是乳头状癌的进一步恶化。有时肿块很小，常发现颈部淋巴结转移。此癌恶性程度低，10年存活率可达88%。临床上，乳头状癌往往在甲状腺区域有孤立性结节，大多数直径在1cm以上。隐匿性癌症在尸检中更常见，或者当颈部区域发生淋巴结转移时发现肿块。

㈡滤泡状癌

占甲状腺癌总数的10% ~ 15%。当用肉眼检查时，滤泡状癌是一种具有实质性包膜的肿瘤，包膜往往被丰富的血管网密集覆盖。较小的肿瘤与甲状腺腺瘤非常相似。切片呈红褐色，常可见纤维化、钙化出血和坏死。组织学上，它由不同程度分化的滤泡组成。在高分化患者中，滤泡结构典型，细胞异型性小。此时不易与腺瘤区分，病理诊断依赖于包膜或血管浸润。在低分化患者中，滤泡结构较少，细胞异型性较大，核分裂像较多，可排列成绳状实巢。有时癌细胞穿透包膜进入多个静脉形成癌栓，往往成为远处转移的起点，所以滤泡状癌在血行转移中较为常见，文献报道占65，438+09% ~ 25%。滤泡状癌多见于40 ~ 60岁的中老年女性，临床表现与乳头状癌相似，但肿瘤肿块一般较大，局部淋巴结转移较少，远处转移较多。少数滤泡状癌浸润并破坏邻近组织，可引起呼吸道梗阻等症状。

(3)甲状腺髓样癌

Horn在1951中首次描述了这种特殊类型的癌症，Hazard等人在1959中进一步阐述了这种特殊类型的癌症。并命名为髓样癌。占甲状腺癌总数的3% ~ 10%。瘤体一般呈圆形或椭圆形，边界清楚，质硬或不规则，周围甲状腺实质有浸润，切面灰白色或淡红色，可伴有出血、坏死和钙化。肿瘤的平均直径约为2 ~ 3厘米。显微镜下，癌细胞呈椭圆形、多角形或梭形，有少量至中度有丝分裂。细胞排列成嵌套的束或腺腔。基质中有不同数量的淀粉样蛋白。癌细胞多的时候，淀粉样蛋白少，反之亦然。转移性病变也是如此。甲状腺髓样癌是一种中度恶性肿瘤，可发生在任何年龄。男女发病率没有显著差异。大部分是散发性的，约10%是家族性的。在临床上，除了甲状腺肿块和颈部淋巴结转移像其他甲状腺癌，也有其独特的症状。约30%的患者有慢性腹泻史，并伴有面部潮红的类癌综合征，或称库欣代谢综合征，与肿瘤细胞产物有关。

家族性髓样癌具有以下特征:

①发病年龄相对年轻，确诊时平均年龄33岁，散发髓样癌确诊时平均年龄55岁以上。

②均为双侧腺癌，腺叶多中心病变，肿瘤分布和形态不对称。一侧可能有巨大肿瘤，对侧只有组织学征象，但无一例外都是双侧病变。散发病例多为单侧肿瘤。

③家族性髓样癌的肿瘤块较小，也有因筛查而隐藏的发现。散发病例，癌块直径大于4cm。

④家族性患者淋巴转移很少，远处转移更少，可能是因为发现得早。

⑤家族性髓样癌多位于滤泡旁细胞密集处，即腺叶上、中三分之一交界处。

⑥家族性髓样癌常伴有嗜铬细胞瘤或甲状旁腺功能亢进。

(D)未分化甲状腺癌

是一种高度恶性的肿瘤，比较少见，约占所有甲状腺癌的5% ~ 10%，好发于老年人。未分化癌生长迅速，常早期侵犯周围组织。肉眼观察，癌无包膜，切面肉色苍白，出血坏死。组织学上，未分化癌可分为棱柱细胞型和小细胞型。主要表现为颈前区肿块，质硬、固定、不清。常伴有吞咽困难、呼吸困难、声音嘶哑和颈部疼痛等症状。两颈部常伴有淋巴结肿大，血行转移也很常见。