低增殖性急性白血病简介
2英文参考文献低增殖性急性白血病
概述低增殖性急性白血病(HAL)是一种罕见的急性白血病(AL)。绝大多数急性白血病患者的骨髓增生程度超过活动性。急性白血病约10%为全血细胞减少，外周血无未成熟细胞，肝脾无淋巴结肿大。骨髓活检增生减少，未成熟细胞比例为5% ~ 75%。这类患者通常被称为“吸烟性白血病”或白血病前期。但由于其临床特征与急性白血病增殖活跃相似，多数学者认为称之为低增殖性白血病更为恰当。表现为骨髓增生程度低，但原始细胞仍> 30%。HAL对化疗耐受性差，缓解率低，预后差。
HAL多见于急性髓系白血病，占AML的5% ~ 10%，患者年龄一般在50岁以上。部分HAL由骨髓增生异常综合征(MDS)转化而来或既往接受过化疗或放疗，为继发性白血病。由于HAL化疗效果不佳，有作者主张早期异基因造血干细胞移植，已有成功报道。但是HAL一上来，大部分患者都是50岁以上，适合移植的很少。
4疾病名称:低增殖性急性白血病
5英文名低增殖性急性白血病
6.低增殖性急性白血病别名是前白血病；吸烟白血病；硬件抽象层（Hardware Abstract Layer的缩写）
7分类血液科>；白细胞疾病>白血病
肿瘤学>血液病>:白血病
8 ICD编号C95.7
9流行病学约75%的低增殖性急性白血病患者年龄在50岁以上，男女比例= 3 ∶ 1，占AML的5% ~ 10%。
10病因学人类白血病的确切病因至今不明，许多因素被认为与白血病有关。病毒可能是主要因素，此外还有遗传、辐射、化学毒物或药物等因素。
10.1病毒已证实，从鸡、鼠、猫、牛、长臂猿的自发性白血病组织中均可分离出白血病病毒，它是一种逆转录病毒，电镜下多数呈C形。逆转录病毒是一种RNA病毒，它进入细胞质，脱膜后释放RNA。在逆转录酶的作用下，病毒RNA被转录成互补的DNA(即前体病毒DNA)，然后由依赖DNA的DNA聚合酶形成前体病毒DNA。前病毒DNA可以整合到宿主细胞的DNA中进行复制，但它不影响宿主细胞的存活。人类白血病的病毒病因学研究已有几十年的历史，但迄今为止只有成人T细胞白血病是明确由病毒引起的。成人T细胞白血病/淋巴/淋巴瘤(ATL)由日本高月清于1976首次报道。后来的流行病学调查发现，日本西南部、加勒比海地区和中非是高发疫区。从65438到0980的ATL细胞系中发现ATL相关抗原，电镜下发现病毒颗粒。美国盖洛和日本日昭来分别从患者培养细胞系中分离出C型逆转录病毒，分别命名为HTLV1和ATLV，后被证实是一致的。这是对人类白血病病毒病因学研究的一大贡献。ATL的高发区也是HTLV1感染的高发区。日本血清流行病学调查显示，疫区40岁以上健康人群HTLV1抗体阳性率为6% ~ 37%，非疫区抗体阳性率仅为0 ~ 0.015%。HTLV1具有传染性，可通过母乳、通过* * *和输血由母亲传染给孩子。曾毅、中国等。在28个省、市、自治区进行了血清流行病学调查，发现HTLV1抗体阳性的8例病例多为日本人或与其有密切接触者。1989年，吕黄莲在福建沿海发现HTLV1小疫区。其他病毒如HTLV2与毛细胞白血病、EB病毒与ALLL3亚型(Burkitt白血病/淋巴瘤)的关系尚未完全证实。其他类型的白血病尚未能确认其病毒病因，并且不具有传染性。
10.2电离辐射具有白血病效应，其效应与辐射剂量和照射部位有关。一次大剂量或几次小剂量辐射都有白血病效应。全身照射，尤其是骨髓照射，可引起骨髓抑制和免疫抑制，照射后数月仍可观察到染色体断裂和畸变。1945年日本广岛、长崎遭受原子弹袭击的幸存者中，白血病病例数分别是非辐射地区的30倍和17倍。接受放射治疗的强直性脊柱炎患者和接受32P治疗的真性红细胞增多症患者的白血病发病率高于对照组。根据全国1950 ~ 1980调查，临床X射线工作者白血病发病率为9.61/65438+万(标化率为9.67/65438+万)，其他医务工作者为2.74/65438+万(标化率)。辐射可诱发AML、ALL和CML，但未发现CLL，发病前常有一段骨髓抑制期，其潜伏期约为2 ~ 16年。诊断性照射是否会引起白血病尚无确切依据，但孕妇宫内照射会增加婴儿出生后患白血病的风险。
10.3化学物质苯对白血病有确切作用，1 ~ 10 ppm可引起染色体损伤，124 ~ 200 ppm可引起白血病。苯引起的急性白血病主要是AML和AEL，后者占了相当大的比例，值得重视，而且在白血病临床表现之前往往有一个骨髓抑制的阶段，类似于MDS。苯引起的慢性白血病主要是CML，未发现CLL。烷化剂、拓扑异构酶II抑制剂和细胞毒药物也可引起继发性白血病，称为治疗相关性白血病(tAL)，尤其是前两种药物。大多数tAL发生在原淋巴系统恶性肿瘤和易发生免疫缺陷者长期接受烷化剂治疗后，间隔2 ~ 8年。化疗引起的继发性白血病主要是AML，发病前往往有一个全血细胞减少期。近年来，国内报道了近百例乙基二吗啉引起的继发性白血病。该药用于治疗银屑病，是一种很强的染色体畸变物质。白血病发生在服用双吗啉后1 ~ 7年(中位4年)。乙基二吗啉引起的白血病主要是AML，M3居多。据报道，吸烟与白血病的发病有关。
10.4遗传因素有些白血病与遗传因素有关。同卵双胞胎如果有一人患白血病，患白血病的几率是20%。家族性白血病占白血病病例总数的7‰，偶见先天性白血病。一些婴儿白血病被认为与遗传因素有关，常伴有11q23(MLL)异常。一些遗传性疾病常伴有高发病率的白血病，包括唐氏综合征、布鲁姆综合征、克氏综合征、范可尼综合征和维斯科特-奥尔德里奇综合征等。例如，唐氏综合征的急性白血病发病率比普通人群高20倍。上述遗传性疾病大多有染色体畸变和断裂，但大多数白血病不是遗传性疾病。
11发病机制白血病是一组造血干细胞和祖细胞的恶性克隆性疾病，涉及不同水平的造血细胞，如多能干细胞或粒细胞-单核细胞祖细胞为AML。白血病细胞失去进一步分化和成熟的能力，并在早期阶段被阻断。ALL主要累及淋巴系统，髓质系统几乎是非恶性的，阻滞发生在淋巴系统早期。造血细胞白血病的发病机制尚不清楚。一些染色体异常与白血病直接相关。染色体断裂和易位可以移动和激活癌基因的位置，染色体中基因结构的改变可以直接引起细胞突变。白血病细胞中染色体重排改变了癌基因的结构或调控，改变了基因产物的质量和数量，可能与白血病的发生和维持有关。如APL(M3)带T(15；17)，将位于染色体17的视黄酸受体α(RARα)基因与位于染色体15的早幼粒细胞白血病(PML)基因融合，形成PML/RARα融合基因，其蛋白产物能阻断粒细胞的分化。这是APL发病机制和全反式维甲酸治疗的有效分子机制。比如CML的Ph染色体是T(9；22)，形成BCR/ABL融合基因，其编码的蛋白具有高酪氨酸激酶活性，能够* * *增殖造血细胞。如ALLL3带T(8；14)导致8号染色体上的CMYC基因和14号染色体上的免疫球蛋白重链基因并置。染色体易位改变了CMYC基因的转录，从而破坏了与CMYC蛋白相关的正常网络，CMYC基因的激活或过表达导致肿瘤。白血病的发生可能有一个过程，有些急性白血病是在骨髓增生异常或骨髓增生异常的基础上发生的。白血病引起的正常血细胞减少和造血功能衰竭的机制比较复杂，不仅包括骨髓白血病细胞的排除，还包括细胞和体液介导的造血抑制。
12低增殖性急性白血病临床表现多为老年患者，起病隐匿，以头晕、乏力、心悸、气短等贫血症状最为常见。皮肤黏膜出血常见，以轻中度出血为主。少数病人以发热和感染为特征。白血病细胞浸润体征较轻，淋巴结、肝脾一般不肿大。
13低增殖性急性白血病的并发症1。感染和发热是最常见的并发症，可反复感染。
2.严重贫血可并发贫血性心脏病。
3.出血多见于皮肤黏膜出血。
14实验室检查1。血图？大部分是全血细胞减少，非常明显，但是白血病细胞很少，所以是非白血病
2.骨髓象增生低，原始细胞≥30%。
15辅助检查15.1骨髓活检显示造血细胞增殖低下，但仍有白血病细胞浸润迹象。低增殖性白血病的诊断需要结合骨髓涂片(多点穿刺)和骨髓活检。Howe等根据骨髓活检的造血细胞面积将低增殖性白血病分为三种情况:①增生严重减少:造血细胞面积< 15%；②增生中度减少:造血细胞面积为15% ~ 30%；③增生轻度减少:造血细胞面积占30% ~ 40%。
15.2 B超一般无肝脾肿大和淋巴结肿大。
x线15.3可提示肺部感染。
16诊断16.1国内诊断标准(1)临床上肝、脾、淋巴结一般不肿大。
(2)实验室检验:
①外周血常为全血细胞减少，偶见原始细胞或未成熟细胞。
②不同部位两次以上骨髓检查，增殖减少，有核细胞少，但原始细胞30%以上。
③骨髓活检证实。
1975国外Beard等提出了HAL的诊断标准，与国内基本一致，但要求骨髓原始细胞> 40%。如果结合FAB的标准诊断AL，原始细胞应> 30%。
16.2诊断与评价主要临床表现为贫血和轻中度皮肤黏膜出血，而白血病浸润体征较轻或无，无白血病细胞血象的全血细胞减少均为HAL的特征。诊断必须基于两个或两个以上的部位骨髓增生低，原始细胞> 30%。诊断困难的患者需要骨髓活检确诊。
由于部分AL病例骨髓中白血病细胞极度增生，或合并骨髓纤维化或骨髓坏死，可导致取材不良，容易被误认为骨髓增生低下。因此，骨髓活检往往是诊断HAL的必要步骤。
17鉴别诊断17.1再生障碍性贫血(AA)贫血、出血、全血细胞减少和骨髓异常增生是AA的主要特征，与HAL相似。两者的主要区别在于，白血病细胞是通过骨髓涂片和/或骨髓活检发现的，而AA主要是成熟的淋巴细胞。
17.2骨髓增生异常综合征(MDS)伴有母细胞增多的难治性贫血(RAEB)和伴有母细胞增多转化的难治性贫血(RAEBt)患者的骨髓中可能存在较低比例的原始细胞，尤其是伴有低骨髓增生异常的MDS容易与HAL混淆。鉴别要点:①原始细胞百分比最重要，HAL ≥30%，RAEB或RAEBt < 30%。②病理性造血。HAL常不出现或轻微，病理性MDS造血是诊断的必要条件。
18治疗低增殖性急性白血病1。加强支持治疗、输血、血小板、细胞因子的应用等。
2.小剂量阿糖胞苷联合阿地尔(Arac)皮下注射，剂量为30 ~ 50mg/d，1次/2h，持续2 ~ 3周，休息1周，重复使用2 ~ 5个疗程；阿迪白介素(γil2)5 ~ 65438+100000 u+5%葡萄糖100ml，静脉滴注，1次，隔日一次，连续1 ~ 3周或反复应用。
3.Arac 20 mg/d，皮下注射或淀粉酯基0.5 ~ 1 mg/d，静脉注射。
低增殖性急性白血病很难治疗。Howe等人认为强诱导缓解治疗(蒽环类药物加阿糖胞苷方案)的病例疗效明显优于单纯支持治疗或单用泼尼松、羟基脲、硫嘌呤(6MP)和阿糖胞苷的小剂量化疗。单纯支持治疗组患者进行性发展，小剂量化疗组中位生存期仅为17.5个月。而强化疗组完全缓解率可达70%以上，中位生存期为40个月。在支持治疗条件较好的情况下，强化疗疗效较好；在没有强有力的支持治疗条件时，初期治疗强度应减弱，化疗后骨髓增生程度和白细胞计数改善时进行强化疗更为适宜。
19预后对化疗耐受性差，缓解率低，预后差。
相关药物:阿糖胞苷、葡萄糖、强的松、羟基脲、硫嘌呤。
21骨髓增生、DNA聚合酶、白细胞计数相关检查。
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有利的反对