椎间盘突出症的认知史(三):从开放到微创
自从Mixter和Barr的文章发表后，腰椎间盘突出和腰椎间盘切除术的概念和理念被越来越多的医生所接受。Love在1938中改进了Mixter的操作方法，通过椎板间硬膜外入路取出椎间盘。现在开放手术的标准操作方法和爱提出的基本一致。Love和Walsh一起报道了100例椎间盘切除术，首次提出复发性椎间盘突出。随着显微镜技术的发展，Yasargil和Casper于1977年发表了显微镜下椎间盘切除术的结果，随后逐渐发展成为标准的手术技术。
20世纪70年代后，外科医生开始为大量椎间盘突出的患者做手术。人们也开始发现，并不是所有的椎间盘突出患者都适合手术。
Weber在1983发表了10年的前瞻性研究，比较了腰椎间盘突出症手术治疗和非手术治疗的效果。手术治疗患者的疼痛缓解在短期内更显著，但在长期疼痛缓解率方面没有差异。经过韦伯的研究，大多数医生建议手术前保守治疗4-8周。
CT是Hounsfield在1972年发明的，之后逐渐开始用于脊柱检查。通过CT可以清楚地看到椎间盘的轴位图像，椎间盘病变可分为膨出、突出和脱出。根据位置可分为中央型、旁中央型和极外侧型。CT有助于医生更好地确定突出部位和手术方法，也加深了对椎间盘突出的认识。1984，Wiesle用CT扫描正常人，让三个放射科医生双盲读片。发现平均19.5%的无症状人群被诊断为腰椎间盘突出，首次提出无症状腰椎间盘突出现象。
MRI发明于20世纪80年代，自20世纪90年代开始广泛应用于脊柱检查。与CT相比，MRI提供了椎间盘、神经和软组织的更清晰的成像。MRI很快成为诊断腰椎间盘突出症的重要检查手段，MRI上缺乏清晰的突出和压迫成为手术禁忌症。同时，MRI的高分辨率也让医生意识到，并不是所有椎间盘突出的MRI表现都与患者的症状相符。
随着对椎间盘突出症认识的提高，人们一直在追求一种创伤较小的方法来解决这一问题。在1951中，Hult通过前外侧腹膜外入路进行了髓核摘除术，首次提出了椎管间接减压的概念。
1973，Kambin使用Craig通道进行无直视下经皮髓核摘除术。在1975中，Hijikata等人介绍了另一种用于髓核切除术的非直视经皮后外侧方法。后来，在1983中，Kambin和他的同事报道了使用直径为5mm的工作通道，在136名患者中取得了72%的成功率。
为了实现直视下的内镜手术和全减压，需要增加成像和冲洗系统，需要更大的工作通道。Kambin在1990中提出了安全三角形，上界为传出神经根，内界为传入神经根，下界为下椎体上缘。这种解剖安全三角使得脊柱内窥镜手术能够在原有内窥镜椎间盘切除术技术的基础上进一步发展，突破了器械过小带来的限制。Kambin三角允许更大的器械和工作通道，这使得内窥镜技术能够应用于椎间孔区域而不损伤行程的神经根。
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图10坎宾三角形
在1993中，Mayer和Brock使用了有角度的内窥镜，该内窥镜可以更好地看到患病纤维环的背侧。Mathews在1996报道了椎间孔镜，Ditsworth在1998报道了椎间孔镜。在1996中，Kambin和周报道了通过切除纤维环对腰神经根进行减压，以及使用抓钳和圆锯对侧隐窝狭窄进行减压。在1997中，Yeung介绍了一套完整的脊柱内窥镜系统，该系统被称为YESS(Yeung内窥镜脊柱系统)。2005年，Schubert和Hoogland介绍了使用他们的经椎间孔内窥镜技术取出游离的椎间盘碎片。他们用扩孔钻切除下椎体上关节突的腹侧部分，从而扩大椎间孔。Tsou等人在1997中介绍了具有更大工作通道的多通道内窥镜，Ruetten等人在2007年介绍了该内窥镜。更多的关于内窥镜直接减压椎间孔病变的报道相继出现:Yeung和Tsou在2002年，Ruetten在2007年和2008年，Jasper在2013。
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图11脊柱内镜手术领域几位发明者和创新者的照片。女-女:帕维斯·坎宾、迈克尔·舒伯特、托马斯·索格兰、塞巴斯蒂安·鲁滕、安东尼·杨和凯文·福利。
这些专家推动了脊柱微创手术的发展，使患者遭受的创伤减少，恢复时间更快，费用更少。目前使用微创内镜治疗椎间盘突出，皮肤上只有不到1cm的小切口，当天手术结束就可以出院，这在几十年前几乎是不可想象的。
回顾整个历史，人类从没有能够开始并最终了解，从开放手术到全面微创治疗，这个过程中出现了很多伟大的医生和科学家。然而，与腰腿痛的斗争远未结束，给个人和社会都带来了沉重的负担。未来需要更多的人去争取，明天会更好。