创伤和复杂创伤后应激障碍的精神病理学——童军讲座

创伤后应激障碍和复杂创伤后应激障碍

这个问题的前因后果和代际创伤。

两种诊断系统:美国的Dsm诊断系统和ICD的国际诊断标准。

2018年引入了国际诊断标准ICD-11创伤。

心理创伤一词在中国流行，被认为与汶川地震有密切关系。

首先要明确几个关于心理创伤的基本精神病理学概念。

创伤领域充满争议，尤其是PTSD的诊断。如在诊断标准中对创伤事件的理解。创伤后应激障碍的概念强调人类的脆弱性，而不是复原力。

新的DSM第五版系统告诉我们创伤分为:

1，创伤和压力相关疾病:

易怒，睡眠障碍

2.解离障碍:

我精神恍惚，连自己的身份都不知道。

3、躯体症状和相关障碍:

躯体化障碍

诊断标准:A、B、C、D、E、f。

A.创伤事件。

如何定义创伤性事件？个体差异。共性与个性之争。

重点是人的脆弱性，而不是复原力。所以不要强调韧性。

b、侵袭性症状。闪光，噩梦。

c、避免。一点都不要碰任何疼的东西。“我很肯定。”“我总是看到积极的一面。”

d、认知和情绪的负面变化。

e、易怒。

f、症状持续一个多月。

要看哪个时期:童年、青春期、中年危机、退休等。

症状通常在事件发生后的前三个月开始，事件发生后立即出现，表现有所延迟。它通常是由急性压力引起的。急性三天到一个月，持续一个月称为PTSD。PTSD通常在三个月内恢复。12个月以上，20年以上，终身50年。

ICD-11(2018，11)新诊断:单纯型(I型外伤。):三个月内恢复。复杂的PTSD(精神分析，数十年来称为II型创伤)

第一，创伤的本质。

(1)在创伤的瞬间，受害者被压倒性的力量推向无助的境地。创伤事件淹没了控制感、情感联系和生命意义的传统护理系统，给人们留下了创伤记忆。

三点:生活的关怀体系。

1，控制感:

反面的人有强烈的控制欲。“我会疯吗？”——

2.情感联系。一起.

3.生命的意义。

创伤就是破坏或摧毁这三个系统。

(2)强迫性重复。

1，强迫性重复

这种记忆有“重复记忆内容的本能倾向。”只有当创伤的受害者重建他们处理被创伤摧毁的信息的本能，并发展新的精神“内部规划”来理解发生了什么，创伤才能得到解决。

重新呈现，重新连接，重新构建。

2.创伤记忆。

精神病学家马迪·霍洛维茨提出了一个“结论原则”。这一原理认为，“人的头脑中有一种处理新信息的本能，使这种新信息能够适应自我和世界的规则。”这种“结论原则”是可以让人体会的。

弗洛伊德是第一个将这种不可理解且令人讨厌的现象称为强迫性重复的人。弗洛伊德在临床工作中发现，患者大部分时间都在重复一些完整的或潜在的痛苦记忆。发现导致创伤性痛苦的重复行为。患者有很强的动机，看似是为了避免痛苦，但通常会导致患者自己想避免的事件再次发生。弗洛伊德认为强迫重复与人的死亡本能有关，是由人的死亡本能驱动的。可以说，弗洛伊德对这种病人是绝望和无奈的。他发现了这种病理现象，因为当时没有有效的治疗方法，所以给出了这样一个绝望的分析。

3.重复和创伤的关系。

因为这种现象没有被广泛接受，导致后续有专门的后续探索。

后继者认为:

一种可能是原来的创伤带来了伤害，留下了疤痕。

另一种可能是，一些裂缝，个体固有的缺点，造成了特殊形式痛苦的不可避免的重复。

这涉及两个方面:创伤事件和人格缺陷。换句话说，同样的创伤事件，与事件本身和接受者人格发展的健全性有关。

所以需要评估，然后怎么工作？

重点人群:孤儿、失独老人、死者家属、与死者密切接触的一线工作人员。

普工:和所有参与这次疫情的人一样。

4.为什么要复读？

在弗洛伊德之后，学者们倾向于认为创伤性事件是否对人造成伤害取决于遭受创伤性事件的个体是否“超载”。这种“超载”必须通过反复的次数来碾压和清除。也就是患者每重复一次，潜意识里的希望就是把这个超负荷卸下来，或者叫脱敏。为了重建被破坏的控制感，患者会执着于自己认识的魔鬼。对于这种先入为主的魔鬼，患者有自己的应对方法，即使这种方法是破坏性的，也会让患者觉得能够控制。患者也可以在这种重复中寻求一种需要但失去的关系等等。

——要怪就怪自己(是我的错)才有控制感。

复读不是等死，而是下意识的修复。

创伤是一种动能。如果修好了，可以促进社会的发展。

一般来说，创伤的受害者会把自己的痛苦归因于自己的不好，他们幻想如果我做得足够好，灾难就不会发生在我身上。“如果我比别人要求的做得更好，那么像这样糟糕的事情就不会发生。”

因此，他们一次又一次地重复那种创伤性的情境，“去复活那些被指责的、记不起的、无法进入记忆和感性的内心的过去的东西。”期望是我这次一定要比上次做得更好。

——治疗过程中一定要谈感受。因为在创伤的情况下，你感觉不到，因为你必须战斗。

强迫性重复似乎有两个方面。

(1)它是情绪无能系统的核心。

(2)

5.强迫性重复的驱动力是什么？

精神病学家和精神分析学家保罗·罗素(Paul Russell)将创伤的情感体验，而不是创伤的认知体验，理解为强迫性重复的驱动力。被看重的是“为了修复伤害，人们需要什么样的感受。”他认为强迫性重复是一种试图重现和控制创伤时刻的压倒性感觉。主要的有恐怖、无助和愤怒，或者只是面对生存危险时简单的、无差别的“肾上腺素休克”。

所谓举报者就是那种高度敏感的。

重现创伤可能会提供一个重获控制的机会。

第二，创伤后应激障碍

1980年，当PTSD首次被引入诊断手册时，美国精神分析协会将创伤事件描述为“超出常规人类经验的范围”。

创伤性事件是意料之外的，不是因为很少发生，而是因为它颠覆了人类对生活的正常适应。

心理创伤的通常背景是“强烈的恐惧、无助、失控和被摧毁的威胁”的感觉

——不能贴标签，但可以进行一次心理教育。

在第一次世界大战期间，这些与道德或恶魔有关。这个病名的出现救了那些人。

创伤后应激障碍的中毒症状可分为三类。

我们称之为:高度唤醒、入侵和压缩。高度觉醒反映了对危险的持续准备。入侵反映了创伤时期留下的永久印象。压缩反映了投降者的麻木反应。

强者要么战斗，要么逃跑。

虚弱的，压缩的-冻结的，冻结的，

孩子是弱者，也是最接近动物的。我在非常害怕的时候关掉了感觉系统，当时没有感觉。以免被吓死。时间长了就变成了症状，就是伤害。

入侵:

在危险过去很久之后，受创伤的人会再次经历它，就像现在它仍在继续发生一样。他们无法恢复正常的生活过程，因为创伤会不断打断他们的生活。就像时间在创伤的那一刻停止了。创伤性的瞬间被编码成一种异常的记忆形式，这种记忆形式会因觉醒时的闪回和睡眠时的噩梦而产生，这些记忆会带着对最初事件的强烈感受而被生动地再现。

闪回的生动倒叙。

压缩。

这些意识上的变化就是压迫或者麻木的核心。这是PTSD的第三个主要症状。一些不可避免的危险场景不仅会引起恐怖和愤怒，还会在这种被压缩的状态下引起疏离的平静，在这种状态下，恐怖、愤怒和痛苦似乎消失了。事件的意识依然存在，但患者的感觉麻木或扭曲，部分缺失，或部分特定感觉丧失。时间感可能会发生变化，通常伴随着慢动作感，此时人的情感体验在正常状态下完全失去了与现实本质联系的能力。

外伤病人在吗？和麻木的极点。他们被困在强烈情绪的冲击、铺天盖地的感情和没有任何感情的贫瘠状态之间，这比被困更让人烦躁。

第三，复杂的创伤后应激障碍。

简单类型和复杂类型。

单纯创伤和负担创伤的研究也促进了国际疾病分类ICD-11修订。

单纯创伤(I型创伤)的特点包括:创伤或创伤性事件可发生在个体生命经历的任何阶段，一般为一次性创伤或创伤性事件后创伤持续时间短，一般不超过三个月，部分会发展为复杂创伤。

复杂创伤(ⅱ型创伤)的特点:创伤或创造的关键可发生在个体生命的任何阶段，但多发生在幼儿期；一般来说，反复的、反复的、长期的伤害是最难忘的，也是最常见的；它通过多种方式影响个体的身心，一般无法自愈，且症状多样，多数个体表现为多种* * *疾病。

在ICD-11模型中，PTSD包括一个子集，它反映了三种症状:(1)重温当前创伤(Re)，(2)回避创伤提示(AV)，以及(3)持续的威胁感，表现为觉醒和过度警惕。这些症状将PTSD定义为一种反应，其特征是与特定创伤事件相关的某种程度的恐惧或恐慌。

相比之下，CPTSD的症状包括PTSD的三个子集和定义为自组织障碍(DSO)的其他三个症状:(1)情感障碍(AD)，(2)消极自我概念(低自我概念)(NSC)和(3)人际关系障碍(DR)。

在ICD-11修正了这两个概念后，许多研究者开始关注这两个概念的研究。与创伤事件密切相关的创伤后应激障碍并不难发现。临床上，一些慢性创伤幸存者的症状与创伤后应激障碍不同。他们的持续焦虑、恐怖和惊恐也不同于一般的焦虑症，他们的许多躯体主诉也不同于一般的心身障碍，他们的抑郁症也不同于一般的抑郁症，他们的身份和相关的生活退化也不同于一般的人格障碍，他们的精神病性症状也不同于精神分裂症。

他们的慢性创伤环境可以追溯到他们的童年。这些患者的精神病学诊断似乎缺乏一种整合能力，即把他们的症状、人格缺陷和他们从小长期的慢性创伤环境联系起来的能力。

他们可能会接受很多药物治疗:一些治疗头痛，一些治疗失眠，一些治疗焦虑，一些治疗抑郁，还有一些治疗精神障碍。但是由于不涉及外伤的潜在问题，所有这些治疗方法都没有多大用处。当患者持续不开心，治疗没有进展的时候，亲属会很累，医生也会极度抑郁，于是给患者下带有轻视倾向的诊断就成了一种迫切的选择。如边缘型人格障碍、躯体化障碍、多重人格障碍或更严重的精神障碍等等。

缺乏准确和完整的诊断概念会给治疗带来严重后果，因为患者当前症状和创伤经历之间的联系经常被遗忘。将患者强行嵌入现有的诊断框架，至少会导致对患者当前问题的片面理解和治疗的碎片化。

因此，近二十年来，在欧美精神分析界和精神病学家中，

学术界开始用复杂的创伤后应激障碍的新诊断来概括这些患者。同时，为了区分，他们把PTSD称为I型创伤，把复杂的PTSD称为II型创伤。(该病已记录于2018ICD-11)

这种创伤有以下特点:

1，经历了很长时间的暴力控制(从几个月到几年)。如大规模自然灾害、人质、战俘、集中营幸存者、某些宗教团体幸存者、家庭暴力幸存者、童年时期身体虐待、言语虐待和性虐待幸存者、有组织性剥削幸存者等。

2.情绪调节的变化

持续的不安

慢性自杀的趋势和概念

自残

爆炸性或极度自我压抑的愤怒(可能交替出现)

强迫性或极度自我压抑的性欲(可能交替出现)

3、意识的变化，包括:

(1)创伤事件的健忘症或记忆增强

(2)短暂的分离性发作

(3)人格解体/现实解体

(4)再体验，要么是创伤后应激障碍的侵袭性症状，要么是先发制人的沉默。

4、自我感知的变化，包括:

(1)无助或主动性麻痹

(2)羞耻、内疚和自责

③肮脏或羞耻

(4)感觉与他人完全不同(可能包括特殊感觉、绝对孤独、不信任任何人的理解、非人的认同)。

5.对迫害者看法的改变，包括:

(1)与迫害者的关系优先(包括复仇优先)

(2)不切实际地认为迫害者拥有一切权力。

(3)理想化或矛盾的态度

(4)特殊的感觉或超自然的关系

(4)迫害者的信仰体系或迫害者的合理化。

6.与他人关系的变化，包括

孤立和撤退

对亲密关系的损害。

重复营救者(隔离和撤退可能交替)

持续的不信任

自我保护屡遭失败

7、意义系统的变化，包括:

失去持久的信念

无望和绝望的感觉

当我们看到一个患者有不止一种诊断时，比如边缘型人格障碍、躯体化障碍、多重人格障碍，就要警惕复杂的创伤后应激障碍的可能。

这三种障碍的一个共同因素是都有童年创伤史。这三种障碍都与高水平的催眠易感性或解离有关，并且这三种障碍在亲密关系中也有相同的特征性困难。

了解儿童期创伤在发育和这些严重障碍中的作用可以影响治疗的各个方面。这种理解为形成合作治疗联盟提供了基础，合作治疗联盟使幸存者对过去事件的情绪反应正常化和稳定化，幸存者意识到这些反应只是过去的一些错误适应。而且，如果治疗师明白幸存者很难建立关系，往往会反复成为受害者，就能有效避免治疗关系中原创伤的无意重现。

第四，一个警告:关注代际创伤。

案例:

研究人员后来发现，创伤后应激障碍不仅影响第二代，甚至在第三代也有体现。然后是代际创伤和历史创伤的概念。历史创伤是代际创伤的一个例子。代际创伤还有另一种表现:集体创伤。简而言之，代际创伤是从PTSD中分离出来的新概念，包括历史创伤和集体创伤。

从第一代接受暴力，到他们把暴力转移给子女。一代又一代人无意识地转移暴力，为什么暴力会转移到孩子身上而不会转移到别人身上？

这是因为第一代受创伤的父母没有经历一个完整的哀悼周期。

创伤还有一个核心点:幸存者的负罪感。有些人惩罚自己，有些人服务他人。

“当一个人能够感受到并认识到苦难的时候，这种苦难才是真正的痛苦。

当一个受创伤的人不知道他或她的痛苦是什么，这样的人只是使用一些原始的防御。

这种苦难会传递给下一代。"

-(威尔弗雷德比恩)比恩

160万