心肌梗死心电图诊断的现代观点
80年代以前，AMI分为急性透壁心肌梗死和急性心内膜下心肌梗死，分类依据是心电图是否出现病理性Q波。当时的观点是病理性Q波反映从心外膜到心内膜的心肌坏死，表现为透壁性坏死；如果心电图没有病理性Q波，只有ST-T段改变，则反映心肌坏死仅限于心内膜下心肌。
80年代后的分类方法80年代前后，有学者将尸检资料与患者生前心电图进行对比，发现以病理性Q波作为急性透壁性心肌梗死和急性心内膜下心肌梗死的分类依据既不敏感也不特异。因此，有人提出根据心电图可将有或无病理性Q波的心肌梗死直接分为Q波和无Q波的心肌梗死。
最近有学者提出，根据心电图有无ST段抬高，将AMI早期分为ST段抬高型心肌梗死(STEMI)和非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)。AMI早期仅出现ST段改变，病理性Q波通常出现在8 ~ 12小时，14%病例出现在72小时。因此，在AMI早期不能诊断Q波心肌梗死或非Q波心肌梗死。根据ST段抬高或压低来预测Q波心肌梗死或非Q波心肌梗死并不可靠。成功的溶栓治疗可以预防Q波，目前约40% STEMI的演变中不存在病理性Q波。对治疗有指导意义:STEMI反映冠状动脉有血栓闭塞，要溶栓；但NSTEMI反映，以血小板为主的白色血栓造成冠状动脉闭塞不完全，所以要用抗血小板药物，溶栓治疗有害。当然也有例外。提高体表心电图对AMI的诊断能力:根据Sgarbossa，1心电图描记期间，15% ~ 18%的急性心肌梗死患者无变化，25%的患者有不典型心电图改变。AMI患者心电图无改变或不典型改变，可能是由于:(1)梗死面积太小？<左心室心肌3%。
(2)梗死部位特殊:50%的左回旋支闭塞病例12导联常规心电图无变化，单纯后壁心肌梗死和右室心肌梗死12导联常规心电图无明显变化；(3)追踪时间过早，无法进行一系列追踪；(4)描迹时间不当:AMI发病前后12 ~ 24小时，超急性期至急性期，ST段抬高可降至基线，但病理性Q波尚未出现，心电图可暂时伪正常化；(5)导联描迹不足:仅描迹常规导联12即可漏诊后壁心肌梗死和右心室心肌梗死。
为提高体表心电图对AMI的诊断能力，提高诊断的敏感性和特异性，应注意以下问题:◆对于疑似AMI患者，绝不能因为1 ~ 2心电图记录正常就排除诊断，应多次重复系列记录，并注意发病后12 ~ 24小时内心电图的短暂假性正常化；◆增加追踪的线索。对于急性胸痛患者，除常规导联12外，还应追踪导联15。添加V4R、V8和V9导联还是18导联？增加V3R~V5R和V7 ~ V9导联可使ST段抬高检出率提高65438±02%。◆前后仔细观察对比。对于疑似AMI的患者，一定要仔细观察心电图波段的变化，并进行前后对比。如果Q波有进行性增宽？或ST段加深、进行性抬高等。，即使变化不是很明显，也往往具有诊断价值；◆要熟悉AMI的不典型心电图表现，如等位基因Q波，及时用血清生化标志物分析。发病数小时内，ⅱ、ⅲ、aVF导联ST段抬高，T波增宽，提示急性下壁心肌梗死，而ⅰ、aVL、V1-V6导联ST段降低，可能反映后部心肌受累。在完全进展型心肌梗死中，II、III、aVF导联出现病理性Q波，R波振幅下降，而V2、V3导联呈R形，T波高，V5、V6导联R波振幅低，T波平坦。
急性心肌梗死和等位Q波心电图诊断的新标准。长期以来，相邻两导联出现新的病理性Q波和ST段抬高被认为是诊断急性心肌梗死的可靠指标，但对病理性Q波和ST段抬高的具体要求并不一致。欧洲心脏协会/美国心脏协会提出以下诊断标准供参考。
急性心肌梗死心电图诊断新标准及等位基因Q波1。进行性AMI: ① ST段抬高≥0.2mv(v 1 ~ V3导联)，ST段抬高≥0.1mv(AVR以外导联)；②上述变化发生在2个或2个以上导联。
急性心肌梗死和等位基因Q波2心电图诊断的新标准。建立AMI: ① Q波时间≥30ms？深度≥0.1mV；；②上述变化发生在2个或2个以上导联。
部分AMI病例有不典型心电图改变，有学者统称为等位基因Q波，因为它与病理性Q波具有相同的诊断价值。等位基因Q波必须紧密结合临床和血清生化标志物进行分析。
心电图诊断AMI的新标准及等位基因Q波(1)V1前的小Q波和V2导联rS波，若能排除右心室肥大和左前支传导阻滞，则提示前间隔心肌梗死。
(V3 ~ V6导联出现Q波，不符合病理性Q波的诊断标准，但表现为以下特征:QV3> QV4或Qv4 > QV5 > QV6，提示前壁心肌梗死。
AMI和等位性Q波心电图诊断新标准(3)进行性Q波:发病初期Q波较小，但逐渐增宽和/或加深，称为进行性Q波，高度提示心肌梗死，但必须固定电极位置，排除操作因素的影响。
(4)病理性Q波区:虽然Q波未能达到病理性Q波的标准，但上下肋骨间或左右可记录到Q波，反映存在病理性Q波区，提示心肌梗死。
(5)胸导联R波反向增大:如RV3> RV4或RV4>RV5，提示前壁心肌梗死急性胸痛患者R波振幅进行性降低(6)提示心肌梗死的存在，也应排除操作因素的影响。
(V4 ~ V6导联R波开始处有一负波> > 0.5mm，Sele-Vesler认为与病理性Q波具有相同的诊断价值。ST段抬高型心肌梗死(STEMI)心电图新的分类方法与患者的冠状动脉解剖、临床表现和预后密切相关，对治疗也具有指导意义。由于Xi-普系统血供的影响，常出现新的束支传导阻滞，其中以左前束支传导阻滞和右束支传导阻滞最为常见，也可出现左束支传导阻滞、双支传导阻滞或莫氏ⅱ型房室传导阻滞。除非及时进行有效的再灌注治疗，否则患者可能会出现泵衰竭或心源性休克。患者30天死亡率为65438±09.6，65438±0年死亡率为25.6±2。左前降支中段心肌梗死左前降支第一穿支远端及大斜支近端闭塞，心电图V1 ~ V6、I、aVL导联st段抬高，无传导阻滞。心肌坏死局限于前段和心尖前段，近端室间隔未受损。如果发生心源性休克，可能是原有的心肌损害或大出血等心外原因。泵衰竭可能发生，室壁瘤合并心尖血栓形成也很常见。患者30天死亡率为9.2，1年死亡率为12.4±3。心梗远端左前降支阻断，仅V1 ~ V4导联ST段抬高，无心源性休克和泵衰竭。由于心尖室壁运动消失，可能会发生血栓形成。