分析医疗保险发展70年的历史:为什么中国的医疗保险是现在这个样子？
1.国家单位担保:适应计划经济的制度选择
新中国成立之初，中央政府从旧国民党政府那里继承了一个千疮百孔的烂摊子:工业萎缩，农业萧条，恶性通货膨胀，生产设施遭到严重破坏，大量工厂停工，大量工人失业，商业秩序混乱，人民生活困难。当时中央政府的首要任务是稳定社会，同时快速发展生产，发展经济，保证人民生活体面，生存有保障。这是他执政之初中国面临的严峻考验，也是他安抚民心、稳定社会、展示执政能力、巩固执政基础必须迈过的一道坎。
因为新中国选择了走社会主义发展道路，具体制度模式没有实践经验可循。唯一可以借鉴的是前苏联依靠计划经济体制实施的国家安全模式，前苏联在制度实施之初也取得了不错的效果。为此，中央政府以强势姿态承担起国家责任，通过企事业单位等基层单位迅速组织社会救济、劳动保险等社会保障制度建设，从一开始就形成了国家-单位保障制度模式的基本格局。到1956，我国已初步建立起与计划经济体制相适应，以国家为主体责任，以城乡为单位组织实施具体政策的较为完备的社会保障体系。国家(通过政府)和单位在实施社会保障制度中日益紧密地结合在一起。
1966年8月，“文化大革命”开始，国家进入十年动乱时期。从1968年底国家撤销内务部开始，主管劳保事务的工会陷入瘫痪，劳动部门的职能被削弱。国家无法有效控制社会保障制度的实施，社会保障制度只能由各个单位和组织来维持和延续。单位办社会现象迅速扩大，国家-单位安全在很大程度上走向自我封闭的单位安全。
从1978开始，中国结束了十年动乱，进入拨乱反正阶段。虽然1978-1986期间社会保障工作有所改善，但主要是为了解决历史遗留问题，恢复被“文革”破坏的退休制度和公费医疗、劳保医疗制度。虽然一些地区在劳保医疗和退休费用方面进行了改革试验，但没有触及国家单位保障制度的基础、国家单位保障制度的本质及其意义。
二、社会统筹与个人账户相结合:制度转型的客观需要
随着我国经济体制由计划向市场的转变，企业成为独立的经济实体，大量的外资企业、民营企业等非公有制企业相继出现。原有制度与新制度的不适应日益突出:一是非公单位职工医疗保障制度缺失；二是不同单位之间的医疗待遇差异很大，医疗负担有轻有重；三是企业自办医疗保险增加了企业的社会负担，限制了企业的市场竞争力；四是医疗供需双方缺乏有效的成本约束机制，医疗资源浪费严重，医疗费用增长不合理、过快；第五，市场经济条件下，企业自主承担经营风险，关、断、停、变是常态，单位担保模式客观上不可持续，难以为继。这一切都表明，改革原有的医疗保障制度模式势在必行。
纵观当今世界，主要有四种医疗保险制度模式，即以英国为代表的国家医疗保险制度模式、以德国为代表的社会医疗保险制度模式、以美国为代表的商业医疗保险制度模式和以新加坡为代表的储蓄医疗保险制度模式。
英国国家医保模式存在的主要问题是医疗服务机构运作僵化、效率低下、服务质量差，排队等候手术数月甚至半年的情况时有发生。同时，由于医患双方缺乏成本意识，医疗消费水平增长过快，医疗资源浪费严重，财政负担过重。过去中国的劳保医疗和公费医疗，以及近几年建档立卡贫困户的免保高待遇政策，都在不断验证这个事实。我们不需要重复昨天的故事。那些总是站在道德最高点，热衷于鼓吹中国应该学习英国实行所谓免费医疗的专家学者，要么忘记历史，要么无视事实。
美国是一个崇尚自由、强调个人自助的国家，由此衍生出以商业医疗保险为主体的制度模式。主要问题是:基于商业保险公司的逐利性，将一些支付能力差、疾病风险高的人群拒之门外，无法体现社会公平和互助。尽管政府建立了老年人医疗保健计划和低收入人群医疗救助计划，但仍有5000多万人没有任何医疗保险。作为社会主义国家，为全体人民谋幸福是我们党的根本宗旨。实现全民医保是政府的责任。我们坚持不懈的目标是确保没有人掉队。公平与效率相结合，互助与自助应该是我们制度设计的基本原则。
以新加坡为代表的储蓄型医疗保险制度模式，强调自我保护意识和个人责任，弱化了个人对政府的信任。主要问题是社会互助不足，公平性差，社会风险分担功能弱。
以德国为代表的社会医疗保险制度模式的主要特点有:一是强制参与。所有合格人员必须参加；二是建立基金。基金由职工和用人单位共同出资形成，按照“量入为出”、“收支平衡”的原则筹集；第三，只提供基本的医疗服务；四是采用“第三方支付”机制，成立专门机构统一管理资金收付。
我国新型医疗保险制度要解决的主要问题是:一是适应我国市场经济体制改革和发展的需要，建立覆盖所有用人单位、独立于用人单位、实行社会化管理的医疗保障制度；二是医疗保障责任由过去由国家和单位完全承担转变为由国家、单位、社会和个人共同承担，建立了医疗行为的约束机制，控制医疗费用的不合理增长；第三，制度设计坚持公平与效率相统一，权利与义务相对应，互助与自助相结合。因此，参照德国模式建立社会医疗保险制度成为新型医疗保险制度的选择。我国体制改革前实行的是国家单位保障模式，这是我国医疗保险制度改革要遵循的逻辑起点和路径依赖。因此，制度改革面临的最大挑战是从过去的个人免费向保险支付和费用分摊转变。如果没有完善的制度设计，必然会影响职工对新制度的接受程度，从而阻碍医保制度改革的推进。好在新制度实施前，各地普遍开展了医疗费用与个人用户挂钩、改革公费医疗管理方式等试点探索，为个人支付、费用分担的制度设计奠定了基础。考虑到当时对经济体制改革的主流认识是打破“大锅饭”，实行医保完全社会统筹可能会形成新的“大锅饭”。为了增强个人支出意识，控制浪费，新加坡等国的个人账户制度无疑值得借鉴。个人账户的设计既能减轻单位的缴费负担，又能在一定程度上解决参保人小病、常见病的医疗费用负担，从而解决医保制度改革前后的心理落差。因此，社会统筹与个人账户相结合无疑是新医保制度的最佳选择。
现在回过头来看，社会统筹和个人账户相结合，成功化解了经济体制转型中的社会矛盾，同时实现了职工医疗保险从公费、劳保向社会医疗保险制度的顺利转型，其中个人账户的设计功不可没。但是，个人账户制度并没有完全实现缓解老龄化问题的设计初衷，而且随着个人账户历史使命的基本完成，其特有的缺点和内在缺陷也越来越突出，给医疗保险的管理带来了很多麻烦，也引起了社会上关于个人账户存废的讨论。一些个人甚至以个人账户问题否定走社会医疗保险道路的正确性，值得高度警惕。
三，体制改革的逐步深化:发展中国家的艰难实践
据原劳动和社会保障部副部长、中国医疗保险研究会会长王东进介绍，我国医疗保障制度改革大致可以分为以下四个时期。
首先是探索试点时期(80年代中期至1998年底)。
这个时期可以分为三个阶段:
1.1994之前是局部自发实验探索阶段。有些地方(如吉林省四平市、湖北省黄石市等。)目睹了公费、劳保医疗制度日益突出的弊端和难以为继的局面，自发探索改革，主要着眼于医疗费用与个人的适当联动，以遏制医疗费用的不合理增长和医疗资源的严重浪费。
2.1994-1996，是有组织、有领导的城镇职工基本医疗保险制度改革试点阶段。国家体改委等四部委出台《关于试点的指导意见》，成立国务院医疗保险改革领导小组及办公室，组织指导江苏省镇江市、江西省九江市试点工作(史称“两江试点”)。探索如何建立职工基本医疗保险制度？
3.1996年4月至1998年2月，扩大试点阶段。以《国务院办公厅关于扩大职工医疗保障制度改革试点的意见》为指导，试点范围由“两江”扩大到全国40多个城市。主要目的是在更大范围内检验“两江试点”的成果，深入研究，发现问题，总结经验，把握规律，完善政策，比较确定制度模式。
二是城镇职工基本医疗保险制度建立时期(1999至2003年)。
经过4年多的试点和扩大试点探索，各部门、各方面对改革的方向、改革的重要性和紧迫性、改革的任务、目标、路径、制度模式、政策框架等重大问题基本达成共识。在此基础上，1998年6月5日至2月6日，国务院作出《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，正式启动了我国建立城镇职工基本医疗保险制度的历史性变革。44号文还明确规定，鼓励企业建立补充医疗保险，落实公务员医疗补贴，支持发展商业健康保险，作为新制度的补充和配套措施。由此，实行了40多年的公费、劳保医疗制度被终结，单位(企业)保障制度转变为现代社会保障制度(“单位人”变成了“社会人”)。实现了历史性的转变和飞跃。
第三，建立全民医疗保障制度时期(2003-2017)。
得益于建立职工医保的经验和在实践中历练出来的医保队伍，这一时期也是全民医保体系建设进展最快、发展最快、成果最显著的时期。一般可以分为六个阶段:
1.建立新型农村合作医疗制度(以下简称“新农合”)阶段(从2003年开始)
主要通过政府财政补贴，将过去的农村合作医疗制度转变为“新型农村合作医疗制度”，解决了农村居民的基本医疗问题。
2.建立社会医疗救助制度阶段(从2003年开始)
主要是解决贫困人口(如城市“低保户”、农村“五保户”、重度残疾人等)的基本医疗保障问题。)，并反映社会政策和政府职责的总体功能。
3.建立城镇居民基本医疗保险制度阶段(从2007年开始)
从国务院《关于开展城镇居民基本医疗保险制度试点的指导意见》(国发〔2007〕20号)开始，一年后全面推开。主要解决城镇无就业能力人员(俗称“一老一小”)的基本医疗保障问题。
4.重特大疾病保障救助体系(机制)建立阶段(2012起)
党的十八大明确提出建立重特大疾病保障救助制度，十八届三中全会《决定》进一步明确。后来在实践中演变为“大病保险制度”，在概念内涵、功能定位、实施方式等方面产生了不同理解，需要进一步纠正和完善。
2013国务院总理在《政府工作报告》中正式宣布，我国全民医疗保险制度基本建立。基本形成了以基本医疗保险为主体，以企业补充医疗保险、公务员医疗补贴和商业健康保险为补充，以社会医疗救助为基础的全民医疗保障格局。
5.城乡居民基本医疗保险制度整合阶段(2013起)
党的十八大后，中央提出了整合城乡居民医疗保险制度的要求。2013年，国务院还确定了整合的“时间表”(当年6月底就落实到位)。但由于种种阻碍和干扰，直到2016国务院发布3号文，才“进入快车道”。截至2017年底，全国大部分省份(共24个省市)已将其业务管理划归人社部门，实现了“六统一”，仅少数省市仍有“新农合”在卫生部门。
6.探索建立长期护理保险制度的阶段(来自2016)
根据党的十八届五中全会精神，人力资源和社会保障部出台了《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》。从2016开始，在全国15个城市进行试点。目前已取得初步成效，为建立新型保障体系、完善社会保障体系、化解老龄化社会风险探索了路径，积累了经验。
第四，我国医疗保障体系全面建立的时期(从2017)。
以“健康中国”战略的实施为标志，我国医疗保险制度改革进入了以全民健康为核心的新的发展阶段。以党的十九大为标志，我国医疗保险改革发展进入全面建设中国特色医疗保障体系时期。
四，增强医疗保险的获得感:深化改革的时代要求
经过30多年的不懈努力，“医保”改革取得了辉煌成就，建立了覆盖全民的医疗保险制度，初步解决了人民群众的看病难问题。但是，人民群众看病难、看病贵的问题没有得到根本缓解，人民群众的医疗保障感有待进一步提高。医保部门面临着内部挖潜、提高基金使用效率和外部救助撬动医改向纵深发展的双重压力。医疗保险作用的有效发挥亟待解决。
从外部来说，一是由于公立医疗机构改革缓慢、管办分离形成的行政垄断，公立医疗机构无法敏感地回应社会需求和医保支付的角色，导致“三医联动”脱节，导致医保无法有效制衡医疗服务提供者。掌握着大部分医疗费用补偿资金的医保基金，基本失去了引导医疗资源配置和医患双方诊疗行为的能力，退化为只为公立医疗机构提供财政补偿的第二财政。二是公立医疗机构没有成为真正的市场主体，无法通过良性竞争和规范运作获得阳光收入，医务人员的医疗服务价值没有得到真正体现，导致回扣、红包盛行，大处方、过度检查等扭曲现象泛滥。结果，医保筹资的快速增长不仅没有减轻城乡居民的医疗负担，反而诱发了公立医院的快速扩张，人民群众的获得感不增反降。第三，制约了分级诊疗制度的顺利推进。现行的医院分级制度促使优质医疗资源向高等级医院聚集。随着人民生活水平和医保待遇的提高，患者寻求高等级医院权威专家的倾向加强。原有的通过医疗服务价格差调整患者就医去向的方式逐渐失效，患者向高等级医院聚集的趋势加剧，导致“三级医院拥挤，基层医院稀缺”。
从内部来说，一是由于医保项目和基金分别由不同部门管理，保障的层次、标准和水平存在较大差异，信息系统设计、基金运营管理方式和政策目标也有所不同。这种分散的管理模式降低了办理效率，增加了系统的运行成本，也造成了各系统的协调和衔接困难。二是由于工作人员数量限制，监管执法人员严重不足、监管队伍建设滞后、监管能力不足等问题没有得到很好解决，因花样翻新导致的过度医疗和骗保骗保现象没有得到有效遏制，造成医保基金不当流失和效率低下，不仅影响了参保人员的待遇保障，也影响了医保制度的可持续发展。
因此，整合医疗保险资源，成立专门机构，充分发挥医疗保险第三方购买者的力量，推进医疗卫生体制改革势在必行。正因为如此，国家在十三届全国人大一次会议上宣布成立国家医疗保障局，各地专门从事医疗保险的医疗保障部门应运而生。
正如国务委员王勇同志在关于国务院机构改革方案的说明中指出，组建国家医疗保障局意在实现两个目标:一是完善统一的医疗保险制度，提高保障水平，确保资金的合理使用、安全可控；二是整体推进医疗、医保、医药“三医联动”改革，更好地保障患者有医可医。这段话明确了医保局在医改中的作用，即通过整合医保体系，聚合管理力量，统筹基金支付，可以改变以前分散、分散、粗放管理的现实，从而提高管理效率，防范基金风险，保证制度的可持续性；同时，让医保部门利用手中的医保基金，成为基于市场机制的强有力的资源配置者，从而成为医改的关键策动者。
具体来说，主要体现在三个方面:一是医保局成立后，医保基金会高度聚合。此前，分散在人社、卫计委、民政等部门的职工医保、居民医保、生育保险和医疗救助基金由医保局集中管理，充分发挥了集团购买力，为有效引导医疗资源合理配置、规范医患双方诊疗行为提供了有力的经济支撑。二是整合了长期分散的管理权限。医保局集中了目录确定、价格管理、药品、医用耗材和医疗服务采购等职能，以及定点医疗机构签约、费用支付、服务监管等职能，有望解决因职能交叉、权力下放而导致的“多专业相互扯皮”问题，从而提高行政效能，充分发挥医保基金的战略采购作用，为实现合理使用资金、不断提高保障水平的改革目标提供有力的组织保障。第三，在需求侧集中的条件下，深化改革的关键将集中在实施医疗服务体系的“管办分离”，打破公立医疗机构的行政垄断，从而实现供应商之间的有效竞争。这是实现以医保为导向的医疗资源合理配置，促进医患双方诊疗行为合理化的关键，也是推进医药卫生体制改革的重要杠杆。
五、发挥战略购买者的作用:医保部门面临的重要课题。
所谓战略购买，用陈金福副主任的话来说，就是“近期的系统改进和趋势优化:提高医保集团购买基金在数量和价格上的绩效；以质取胜，引领医疗服务体系的价值取向；兼容共生，构建未来协调健康、创新驱动的发展格局。”一是“建立高效的医保支付机制，提高基金使用效率”。通过不断完善医保支付方式，对医疗行为、医院管理和医疗体系运行产生战略性影响，促进医院由粗放式管理向精细化管理转变。二是用未来投资的战略思维强化医保购买方向，把现在的购买当成未来的战略投资。比如，目前基础提升的家庭医生服务水平难以满足基本医疗服务需求，但目前的购买是对未来增长的投资；购买民营医疗机构的服务，重在更充分的竞争。三是强化医保基金战略购买功能，稳步提高统筹层次，实施医保市级统筹，试点省级统筹，完善异地就医直接结算，取消统账分离，减少管理层级，实现数据集中，不断强化医保基金战略购买功能，促进医保、医疗、医药同步改革和协调发展。
从具体实施来看，要通过完善医保制度、加强基金管理、推进“三医联动”、提升服务能力等措施，充分发挥医保基金的战略购买作用，为人民群众提供更加公平、可及的医保服务，进一步提高人民群众的医保获得感。
完善医疗保险制度。一是明确基本医疗保险的基本内涵和外延，明确界定责任边界，通过制定医疗保险待遇支付清单管理制度，加强医疗保险待遇支付管理，实现医疗保险制度的可持续性。二是进一步完善统一的城乡居民基本医疗保险制度，建立稳定可持续的居民基本医疗保险筹资机制。三是全面推进城乡居民普通门诊统筹工作；探索完善职工医保个人账户管理机制，稳步推进职工医保个人账户向门诊统筹过渡，增强个人账户基金共济能力。四是积极构建基本医保、大病保险、医疗救助有机衔接的多层次医疗保障体系。五是进一步深化和扩大长期护理保险制度试点。
在加强资金管理方面。一是加强协议管理。