我妈得了缺血性肠病，在医院住了半个月就出院了，但是还疼，还拉肚子。我该怎么办？
目的探讨正确判断缺血性肠病肠功能障碍的方法和及时治疗的重要临床意义，以及中药的应用技巧。方法对19例缺血性肠病肠功能障碍患者的主要临床表现结合结肠镜、影像学检查和CT检查做出明确诊断。并基本采取对症保守治疗结合中药。其中中医特别强调活血止血的方法。结果19例均取得良好效果。其中1例为妇科肿瘤放疗所致，1.5年后因缺血性结肠炎发生结肠穿孔、肠坏疽，行部分肠切除端端吻合术，术后9天再次穿孔致肠瘘，56天后死亡。其他患者没有定期随访。结论掌握正确的判断方法，及时处理缺血性肠病的肠功能障碍具有重要的临床意义。避免急诊手术和盲目止血是减少并发症的关键。同时要注意祛瘀法，活血止血法确实是中医治疗缺血性肠病肠功能障碍的一大方法，值得临床借鉴。
缺血性肠病；诊断；中西医结合治疗
缺血性结肠炎(ic)是老年人最常见的胃肠道缺血性损伤类型，约占老年人肠道缺血的60%，占老年人急性下消化道出血的3% ~ 9%。其临床表现为可逆性结肠病变(粘膜下或壁内出血)、一过性结肠炎、慢性溃疡性结肠炎、狭窄、坏疽和爆发性弥漫性肠炎[1 ~ 4]。缺血性肠病发生时，患者除因肠壁缺血而出现腹痛、便血等典型症状外，还可出现多种肠道功能障碍的临床表现。正确判断并及时治疗肠功能障碍，对于缺血性肠病的治疗具有重要的临床意义。报告近两年(2002年7月~ 2004年8月)19例缺血性肠病患者的诊治经验如下。
1缺血性肠病和肠功能障碍的临床表现
无论是什么原因引起的肠道缺血，其临床表现都是相似的。虽然没有特殊症状和体征，但仍有其自身特点，对诊断有一定价值。最常见的表现是左下腹突然痉挛性疼痛，并伴有明显排便。在接下来的24小时内，便血呈鲜红色或暗红色，血便混合均匀。出血量不大，很少需要输血，否则要考虑其他诊断。肠道缺血导致肠道功能紊乱，可引起恶心、呕吐、嗳气、腹胀、腹泻等症状。19例患者中，缺血性肠病腹痛19例，便血17例，肠功能障碍引起恶心呕吐4例，腹胀5例，腹泻4例，便秘2例。
2结肠镜检查
具有诊断意义，尤其在便血期，急诊内镜是早期诊断的关键。还可以确定病变的范围和分期，同时获得组织学检查，有助于与其他炎症性肠病和结肠癌的鉴别诊断。根据结肠病变缺血的持续时间和严重程度，IC2一般分为非坏疽性和坏疽性。其中，非坏疽可分为一过性和慢性两种。一过性病变为一过性缺血，累及黏膜和黏膜下层，表现为黏膜充血、水肿、瘀斑、黏膜下出血、黏膜暗红色、血管网消失、部分黏膜坏死，随后黏膜脱落、溃疡形成、环状、垂直、蛇形、散在溃疡糜烂。亚急性期溃疡边界清晰，可长达3 ~ 4 cm，宽达1 ~ 2 cm。周围黏膜水肿充血，需要动态观察。19例IC患者中，非坏疽性IC14例，其中一过性IC 11例，慢性IC 3例。坏疽4例:可见严重缺血或肠系膜动脉血栓形成，肠黏膜病变为全壁坏死，形成深部纵行溃疡(穿孔1例未镜检)。
3放射检查
3.1腹部平片19例，16例表现为早期局限性痉挛，随后肠腔积气，节段性扩张，病变肠结肠袋消失，但无特异性；7例可见类似小肠克氏皱襞的横嵴，这是本病的特征性X线征象之一。1例有游离气体，考虑为缺血性肠病严重穿孔。
3.2钡灌肠，尤其是结肠双重造影检查，对本病的诊断有重要意义。急性期17例均表现为特征性息肉样充盈缺损，称为“指压征”或“假瘤征”。肠痉挛和脾曲锐角征在早期也很常见，1例肠壁钡剂显像有特异性，表明坏死已达到肌层。1例未穿孔。
3.3 CT 19例，13例在病变中晚期进行CT检查，可清晰显示环状增厚、狭窄、扩张性积气、门静脉内气体和腹腔内游离气体、肠系膜动脉栓塞等改变，对诊断有重要意义。
缺血性肠病中肠功能障碍的治疗
缺血性肠病引起的肠功能障碍的治疗应侧重于原发病的治疗。如积极纠正休克、禁食、静脉高营养、使肠道充分休息、给予广谱抗生素等。心功能正常时，应尽量停用洋地黄、加压素等引起肠系膜血管收缩的药物。严重的肠道功能障碍不仅不利于缺血性病变的恢复，还会加重缺血，甚至引起水电解质紊乱、蛋白缺乏性结肠疾病、结肠穿孔等并发症。因此应给予积极的对症治疗，如肠管排气减压对胀气患者，鼻饲管排气减压；恶心呕吐患者给予止吐药和胃肠动力药；腹泻患者给予思密达、碱式碳酸铋等肠黏膜保护剂。阿托品、山莨菪碱等解痉剂和去氧肾上腺素、洛哌丁胺等阿片类药物，由于与肠道接触时间延长，可减少肠道蠕动，增加盐和水的重吸收，从而减少排便次数，缓解腹痛。但由于有诱发肠麻痹和肠穿孔的可能，在实际工作中应谨慎选择部分药物。糖皮质激素对缺血性病变的恢复没有帮助，可能促进肠穿孔，不推荐使用。大部分非坏疽患者在上述治疗后1周内可得到改善。如果腹泻、出血或明显的梗阻症状持续，一般需要手术。
5中医治疗
患者主要症状为腹痛、便血，伴有恶心、呕吐、厌食、腹胀、腹泻、舌淡或紫，脉沉或迟，或结而代之。因年老体弱，中气不足导致血瘀日久，使肠脉停滞，导致血不循经，血溢脉外，便血；气滞血瘀，导致腹痛腹胀；中焦枢机主教不宜，故恶心、呕吐、厌食；舌质暗沉或紫，脉沉涩或迟，也是气虚血瘀的表现。因此，本病主要属于中医正气不足、瘀血阻络证。故选用《益林改错》补阳还五汤，加槐花、侧柏叶，益气养血，活血止血。主要方剂有黄芪60g、当归10g、赤芍10g、川芎6g、红花6g、桃仁6g、槐花12g、侧柏叶10g等。根据辨证的不同特点，可酌情加入蒲黄等活血化瘀的药物；祛瘀止痛，如乳香、没药、延胡索等。破血散结药，如三棱、莪术。
6讨论
6.1病因
6.1.1血管病变血管本身的病变是肠缺血的主要病理基础。(1)动脉粥样硬化(15例):由于血管腔变窄，血流不畅，相应部位血供减少。(2)栓塞(8例):在高血压性心脏病、风湿性心脏病、感染性心内膜炎、心肌梗死、心房颤动、外伤性骨折、长期卧床等情况下。，由于肠系膜上动脉主干直径较大，向腹主动脉倾斜，容易接受来自心脏的栓子而发生栓塞。其发病率约占急性肠梗死的50%。(3)全身血管疾病(1例结节性多动脉炎):也是局部表现之一。如结节性多动脉炎、系统性红斑狼疮等免疫系统疾病，肠道小动脉受累，导致相应肠道供血不良，出现缺血性改变。
6.1.2血液病在真性红细胞增多症、血小板增多症、长期口服避孕药、严重ICD感染、化疗放疗等情况下，血液处于高凝状态，容易形成血栓或栓子，堵塞肠道血管。19患者中，1患者因妇科肿瘤接受放疗，1.5年后发生缺血性结肠炎。
6.1.3血流不足可引起肠道缺血，导致缺血性肠炎，如冠心病、心脏瓣膜病或心律失常引起的心输出量减少，低血压休克时外周血管灌注不足等。尤其是洋地黄类药物、α-肾上腺素能激动剂或β-肾上腺素能激动剂可作为外源性刺激物，进一步降低肠道血流量，诱发或加重缺血性肠病的发生。48660.68868688661
6.1.4其他疾病如肠系膜上动脉压迫、肠道血管畸形、肠及腹部恶性肿瘤、肠梗阻、急性胰腺炎等。也会导致缺血性肠病。急性胰腺炎是临床常见疾病，其并发症的发生率约为20%。血管并发症并不少见。19患者中，有2例属于急性胰腺炎侵犯肠动静脉引起的缺血性肠病。
6.2诊断由于缺血性肠病的症状没有特异性，所以很难根据临床表现做出早期诊断[3]。有缺血性肠炎基础病变者，如持续性或突发性腹痛，在无特殊检查时，应想到缺血性肠炎的可能，如胃肠分泌物潜血阳性或便血，外周血白细胞升高等，有助于诊断。如果出现剧烈腹痛、急腹症或休克体征，要警惕肠穿孔的可能。急诊内镜检查具有诊断意义，尤其是便血，是早期诊断的关键。还可以确定病变的范围和分期，同时获得组织学检查，有助于与其他炎症性肠病和结肠癌的鉴别诊断。内镜检查注意事项:(1)如有持续性腹痛、便血、腹膜刺激应考虑坏疽，镜检为禁忌症；(2)严禁盲目滑镜、勾拉、脱环等。，会加重出血甚至穿刺；(3)肠镜下气压超过3.9kPa(30mmHg)时，肠壁会因肠压过高而变薄，血流量减少，加重结肠缺血。如果注入CO2气体，血管会扩张，有利于结肠的血液供应。(4)黏膜下出血通常吸收很快或被溃疡取代，因此发病后72小时内的内镜检查非常重要。如有必要，对疑似该病者可行血清学、CT、血管造影、彩色多普勒和内镜检查。彩色多普勒检查是一种无创且相对敏感的检查方法。有学者[4]用彩色多普勒检查了24例缺血性肠病。通过测量肠壁厚度和肠动脉血流量，发现诊断缺血性肠病的敏感性为82%，特异性为92%，阳性预测值为865，438±0%。因此，彩色多普勒超声对缺血性肠病的早期诊断和预后监测具有重要意义。肠腔内特殊气体的测定也有助于该病的诊断。本病主要与溃疡性结肠炎、结肠克罗恩病、结肠癌相鉴别[5 ~ 9]。
6.3一般治疗包括胃肠减压、静脉补液维持水电解质平衡、输血和使用广谱抗生素。一旦确诊急性肠系膜缺血，应立即用生理盐水将罂粟碱稀释至65，438±0.0mg/ml，用输液泵经肠系膜上动脉以30 ~ 60 mg/h的速度输注，对于非闭塞性肠系膜缺血，罂粟碱输注持续24小时，根据血管痉挛的缓解情况决定是否停药，一般为24小时，但也可延长至60小时。糖皮质激素无助于缺血性病变的恢复，并可能促进肠穿孔。不建议使用。如果怀疑有肠坏疽和肠穿孔，应进行剖腹手术。部分病例可通过肠系膜动脉置换治疗[10]。
此病应属中医“血证”范畴，因虚血瘀，瘀血阻滞，血不循经，溢于脉外所致。在中医血证的特色理论中，苗希雍的“治呕血三要法”和唐荣川的“治血四要法”特别重视活血化瘀法。明代苗希雍《初醒斋医注:吐血》强调活血养肝降气在治疗吐血中的重要作用，提出了治疗吐血的三种主要方法:活血而不止血、养肝而不切肝、降气而不降火。从历史的角度来看，这是出血性疾病治疗的新发展，具有补其不足的性质。我们必须根据病情辩证地对待这三对疗法:活血止血，养肝切肝，降气降火。清代唐荣川提出了止血、化瘀、平血、补虚四法治血。所以止血不是血证治疗的第一要务。因此，祛瘀法确实是治疗缺血性肠病肠功能障碍的一个纲，值得临床借鉴。
19患者通过中西医结合取得了良好的效果。其中1例为妇科肿瘤放疗所致，1.5年后因缺血性结肠炎发生结肠穿孔、肠坏疽，行部分肠切除端端吻合术，术后9天再次穿孔致肠瘘，56天后死亡。其他患者没有定期随访。
参考
1蒋学良，潘伯荣，马景云，等。世纪之交的胃肠病学-回顾与展望。世界华人消化杂志，2000，8:1161-1176。
2曹涛，朱美忠，张太昌，等。缺血性结肠炎17例。新胃肠病学杂志，1996，4: 348。
3潘秀珍。缺血性肠病的研究进展。新胃肠病学杂志，1994，2(特刊2): 16。
4法雷尔·JJ，弗莱德曼·L .老年人的消化道出血。胃肠病学临床，北美，2000，29:1-36。
5关，孟，，等。缺血性结肠炎的内镜与临床研究。中华消化杂志，1998，15: 261-263。
6张太昌，曹涛，李雅君，等.缺血性结肠炎的临床特点和诊断方法.中华消化杂志，1998，15: 268-271。
7刘。彩色多普勒超声检查肠系膜下动脉的意义。中国超声医学杂志，2001，17: 36-38。
8陈振华、邵贤玉。溃疡性结肠炎的x线和结肠镜检查。世界华人消化杂志，2000，8: 335-336。
9卫诗，赵聪，邱雄，等.中老年人缺血性肠炎。中国消化内镜杂志，2000，17: 336-338。
10，包，曲金河，等。肠系膜动脉阻力血管平滑肌钙离子单通道特性及硝普钠的作用。世界华人消化杂志，2001，9: 55-58。
作者:300150天津，天津中医学院第二附属医院消化内科。
(编辑:张艳)
参考资料:
缺血性肠病
缺血性肠病是一种由于肠壁缺血缺氧最终导致梗死的疾病。此病多见于动脉硬化、心功能不全的老年患者。病变多发生在以结肠脾曲为中心的节段。结肠缺血的直接原因多为肠系膜动、静脉，尤其是动脉粥样硬化或血栓形成引起的肠系膜上动脉闭塞、狭窄。心力衰竭和休克引起血压降低，局部肠道供血不足也可能是原因。
病变早期，肠黏膜及黏膜下层出现出血、水肿，黏膜暗红色。随着病程的进展和病情的加重，浅表粘膜坏死和溃疡形成。严重者整个肠壁坏死(透壁性梗死)，甚至引起肠壁破裂、腹膜炎、休克致死。梗死面积小的患者可能无法穿透肠壁，可出现局部纤维化。肠狭窄可由病变自愈后的疤痕形成引起。