医保支付方式改革为什么推荐drgs-pps？

1促进医院与医保的协调。

在我国人口老龄化和医保覆盖人口不断扩大的背景下，医保基金压力巨大，医保必须以控制费用增长为第一诉求。医院为了自身发展，强烈要求更多的平衡。在按项目付费的情况下，医保和医院的诉求发生冲突，两者之间的关系以“博弈”为主，“协作”为辅，这是我们至今没有真正形成“三医联动”的根本原因之一。在DRGs-PPS机制下，医疗保险根据控制费用的需求为每个群体计算既定的支付标准。同时，为了获得合理的平衡，医院在诊疗过程中必然会减少各种资源的消耗。医院的这种行为，一方面使自己获得更好的收益，同时也必然支持医保控费的诉求。也就是说，在DRGs-PPS机制下，医保和医院的利益是一致的，二者的关系从以前的“博弈”变成了“协作”。

2.实现成本控制和医疗质量的协同。

在DRGs-PPS机制下，DRGs的支付标准作为医保向医院先行支付的依据，可以使医院在提供医疗服务前知道资源消耗的最大额度，因此医院必须将消费水平控制在DRGs的支付标准以内才能有盈余，否则就会亏损。DRGs支付标准成为项目盈亏的临界点，从而调动医院的积极性，在提供服务的过程中，挖潜节约费用，提高确诊率，缩短住院天数。因此，DRGs缴费灵在控制收费方面的作用是毋庸置疑的。

然而，如何在控制费用的同时避免医疗服务质量下降？DRGs PPS在医疗质量控制方面也有独特的优势。DRG不仅是一种先进的医疗支付工具，也是一种良好的医疗评价工具。它自带一套指标体系，可以科学客观地评价医疗服务，这一特点可以作为医疗质量控制的有效补充。更重要的是，DRGs-PPS的实施必将导致真正临床路径的诞生。这是因为，医疗机构为了控制成本，保证医疗质量指标符合支付方的要求，必须寻求一种“既保证医疗质量，又能控制自身成本”的治疗方案，并要求临床医生作为统一标准，这才会成为真正的临床路径。从而完成临床路径从“政府要求实现”到“医院自身要求实现”的转变，在解决了医院自驱动的问题后，临床路径的实施和推广将不再困难，美国等国家DRG支付的实施有力地证明了这一点。

3 .促进医疗资源的合理配置

DRGs PPS如何实现医疗资源的合理配置？

首先，平滑了医院和医生的价值序列，使分级诊疗的局面真正形成。以一个疾病为例，比如单纯性阑尾炎，DRG把这个疾病打包，假设医保的赔付标准是二级和三级医院都是5500元。医院会自己计算这个疾病的实际成本，包括人工、耗材、设备等。大医院的费用一般在七八千元，收入不能满足支出。这时候它可以告诉下级医院，这类疾病可以留院治疗，或者建议患者就地治疗，不需要转诊。如果下面的医生觉得解决不了，需要会诊，大医院会派医生去下级医院家访。整个过程不需要任何行政指令干预，医院主动分流病人，分级诊疗自然成型。

其次，DRGs-PPS可以通过调整付费标准来提高医疗服务能力，使医疗资源得到有效配置和利用。当医保初步实现控费目标且基金有一定结余时，可根据当地疾病发生情况，对需要发展的区域或临床专科给予针对性支持。当然，支持的方式是有意调整这些地区医院或患病群体的支付标准，让医院自身产生有针对性的发展动力，从而有效补充和提高当地医疗服务能力。在我国台湾省的DRGs-PPS支付体系中，补充了CMI奖金、儿童奖金、山区离岛奖金等政策，对医疗资源的有效分配和利用起到了非常积极的作用。

DRGs PPS系统描述

总体而言，DRGs PPS可以分为三个系统:标准、结算和监管。

DRGs-PPS标准体系包括数据标准、分组标准和支付标准。这些标准的建立是实现DRGs PPS的基本前提。目前，在相关国家标准未完全确定之前，各地区应根据自身情况选择合适的标准，而不是被动等待国家标准的出现。由于整个DRGs-PPS的实现，历史数据的质量至关重要。无论达到什么样的标准，都有利于数据质量的提升，必然为未来真正实现DRG支付打下坚实的基础。

DRGs-PPS标准体系中的DRGs-PPS结算系统作为医疗保险的日常运行保障，包括数据处理和分组、月结和年终清算。一般来说，DRGs-PPS结算需要分为两部分:月结和年终结算。年终清算依靠年度考核结果，可以有效实现医院医保“目标管理”。

DRGs-PPS并不是一个完善的机制，由于其打包支付、代码化等特点，必然会导致医院细分住院、高代码、低标准入院、将费用转嫁给患者或门诊等道德风险。为了有效解决这些问题，有必要建立一个完善的基于DRGs PPS的医疗保险监管体系。总的来说，DRGs PPS医疗保险监管体系由日常审计、年度评估和长期评估三部分组成。在形成事前、事中、事后综合监管的同时，区分短期、中期、长期不同阶段的监管方式。

构建DRGs-PPS标准体系

构建标准体系是DRGs-PPS实施的前提，其意义在于保证整个体系在实施过程中的一致性、开放性和稳定性。其构建过程包括完善数据标准、选择分组标准和计算支付标准。

1完美数据标准

完善数据标准的关键是完善病案首页的控制机制，统一ICD编码标准。疾病分类编码和外科手术分类编码是DRG分组的主要依据。DRG分型对疾病主要诊断的选择要求较高，是分型最基础的数据，直接影响DRG分型的结果。因此，医院需要建立和完善病案管理系统，维护信息系统的疾病编码数据库和手术操作编码数据库，保证病案首页编码和手术操作编码的准确性。医保局专业人员根据病历质量控制，定期统计汇总各医院病历首页错误，进行分析评估，针对存在的病历质量问题，询问医院如何整改病历质量。而且医保局需要对改进情况进行跟踪，并按照病历首页填写的评价标准纳入医院年终绩效考核，可以快速、明显地提高医院病历首页的填写质量。

2.建立分组标准

分组标准的建立需要注意两大点。一个是分组标准本身的成熟度，一个是相对权重如何本地化。DRG系统只需要连接医院电子病历系统的主页，通过DRG分组软件完成疾病分组。对于DRG支付，分组后需要选择支付范围(时间范围、医保类型范围、医院等级范围)根据当地历史实际数据计算权重和费率。需要了解不同级别的医院和不同类型的医保是否使用统一的费率，建议不同类型的医保按照不同级别的医院分别计算。如果现行医保局政策有总额控制上限，在计算费率时可以考虑用总额上限代替总费用。

3衡量支付标准

计算支付标准是标准体系构建中最复杂的部分。在计算缴费标准的过程中，一般需要正视两大问题:历史数据的质量和合理定价。DRG集团的支付标准等于DRG集团的相对权重乘以费率。但是，DRGs—PPS的支付标准不是一个静态的指标，需要根据成本因素、价格因素以及新技术、新疗法的应用进行动态调整。医保部门在制定支付标准时应及时对DRG患者的支付情况进行前瞻性研究，将疾病的诊疗方式纳入分组因素考虑，避免出现医院为降低成本而减少甚至放弃使用新技术的情况。需要对DRG病的构成进行科学合理的预测，并在实践过程中不断调整和完善。

建设DRGs-缴费灵结算系统

DRGs-PPS结算系统的建立包括确定医疗保险的支付类型、支付规则和支付流程，自动整理病例的结算数据，区分单病种病例、非分组病例、正常病例、极低值病例、极高值病例和其他特殊值病例。最后通过相应的方式进行医保支付，主要包括DRG支付、单病种支付和项目支付。

DRG年终决算和医疗保险基金管理系统的建设，可以实现基于DRG的医疗保险费用控制分析、基金总额管理、预算管理、年终绩效考核和清算。按照《DRG支付办法》等相关政策要求，对定点医疗机构DRG“管理、成本、效率、安全”年度考核清算数据进行综合管理，使年终考核清算工作朝着科学、高效、合理的方向发展。设置考核维度和指标，审批考核和结果，实现市、区、院、科四级绩效考核指标的统计分析。

构建DRGs-PPS监管体系

在具体谈如何构建DRGs-PPS监管体系之前，我们首先要了解DRGs-PPS监管体系与项目支付下的医疗保险监管体系的区别。

首先，在DRGs-PPS支付方式下，患者使用的药品、医用耗材、检查等都成为诊疗服务的成本，因此监控的重点从费用明细转变为审核全案的合理性和准确性。

其次，从医保局的角度来说，另一个主要的监管目标是监控医院的医疗质量是否因为合理控制费用而明显下降。将平均费用、平均住院日、CMI、总体重、低危人群死亡率、中低危人群死亡率等关键指标纳入考核范围，强化医保对医疗服务的监控作用。DRGs方法被认为是客观、定量评价医院服务能力、服务绩效和医疗质量的重要手段之一，定量评价方法在医院评价中的比重逐渐增加。

总之，DRGs-PPS医疗保险监管体系可以概括为:日常审计注重典型，年度考核与控制指标，长期评价作为价值导向。

1日常审计抓典型

首先，医保要基于DRGs-PPS进行日常审核，完全简化了医保项目支付下医保中药品和收费明细的审核，因为DRG支付方式下患者使用的药品、医用耗材、检查已经成为医疗服务的成本，而不是医院获取收入的手段。DRG智能审核主要是针对住院病例的整体审核。通过数据分析和智能编码，利用统计和逆运算对医院病历进行监控和管理，防止高编码、分解住院、低标准入院等违规行为的发生。系统自动审核病例，异常病例进行钻取分析和人工审核，实现与医疗机构的信息沟通，支持审核管理。

2年度考核控制指标

其次，医保要建立年度考核制度，确保医保年度费用控制和质量控制的实现。年度考核的指标要以年初制定的支付计划为基础，将次均费用和总费用的增长率、各DRG组的增长率和占比等指标纳入绩效考核范围，强化医保对医疗服务的监控作用。同时，还为统筹区域内医院提供病案质量控制、医疗服务绩效、医疗质量管理、医疗安全等数据分析服务，用于医院精细化管理，提高DRG相关临床工作的效率和质量。DRG方法被视为客观、定量评价医院服务能力、服务绩效和医疗质量的重要手段之一，定量评价方法在医院评价中的比重逐渐增加。

3价值导向的长期评价

最后，医保要对当地医疗服务能力、医疗质量安全、医疗服务效率、患者负担、患者健康状况等方面进行有效的监控和评估。一是有效评估DRGs-PPS支付改革的效果。同时，这些监测和评估的实现，可以使医保更加清晰地了解当地患者的诉求，掌握医疗资源的分配和利用效率，为今后制定更加合理的改革措施提供事实依据。

摘要

医疗保险按DRG相关疾病组付费是未来的大趋势。DRGs-PPS作为主流医保支付体系的建立，将有助于实现医保基金支出可控、医院费用控制有动力、服务质量有保障、参保群众受益实惠的多方共赢医改目标。