谁有1997年南航失事飞机的黑匣子录音?
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事故调查报告:
之后的情况
19:45
B2925从重庆江北机场起飞,预计21: 30到达深圳黄田机场。
21:07
与深圳机场进近管制建立联系,按照正常程序进近33跑道。
21:17
与塔台建立联系。塔台告诉机组人员,五面大雨,看到跑道就打电话。
21:18:07
飞行机组报告“ILP建立”。
21:18:53
机组报告“看到进口灯”,塔台指挥飞机“检查着陆”。在飞机进近平台附近,塔台看到了飞机的着陆灯,但在雨中灯光并不清晰。地面雷达显示飞机的飞行轨迹和下降高度正常。
21:19:33
飞机第一次在跑道南端着陆。停飞后,飞机跳了三次,然后复飞。复飞后左转,上升到1200m。塔台提醒机组人员打开应答机,但二次雷达上并未显示。
21:23:57
机组人员报告称其处于三边位置,并要求其他飞机避开。
21:23:40
机组再次要求其他飞机避让,并报告“紧急情况”,驾驶舱出现各种警告。塔台告诉我,其他飞机已经被告知要避开。
21:24:58
机组人员要求着陆后使用消防车和救护车,塔台告诉机组人员一切准备就绪。然后飞机又转了一圈,报告说要往南降落。塔台同意向南降落,并告知2925部队“前方降落的部队反映北方天气晴好,南方五面大雨”。单位回答的很清楚,说“我要降落了”。
21:28:30
飞机着陆后解体起火。
现场试验
(1)
从南到北的第一次登陆。进入跑道后,在距离跑道南端388.5米处,发现了第一个小轮胎碎片。在距离跑道南端502米处,发现了第一块金属碎片。距离跑道南端561米,距离跑道中心线左侧25米。发现1轮胎长54厘米,宽28厘米,呈撕裂状轮胎。距离跑道南端570米,中心线左侧20米处,发现前起落架左轮叶片,长46厘米,宽21厘米。距离跑道南端580.5米,中心线附近,发现飞机主轮防滑刹车的电磁阀。在跑道南端801米中心线附近,发现前起落架左轮毂内圈(边缘不规则断裂)。上述情况表明,飞机第一次着陆时前轮触地后,左前轮爆炸,碎片散落在跑道上。
跑道南端388米至801米处,路面有多处铆钉(多为剪痕),少量金属片、软管、固定夹等散落物。上述情况表明,飞机结构在第一次着陆时受损。
(2)
复飞后,飞机第二次由北向南降落。进入跑道后,距离跑道北端427.2米,中心线右侧4.5米,机身下部有明显划痕。在这个痕迹的右前方,距离机身划痕中心线右侧4.8米处,有一个右发动机划痕。机身下部划痕左前方,机身划痕中心线左侧4.9米处有左发动机划痕。在距离跑道北端441米处,靠近路面中心线处有三条明显的沟槽,最深2厘米,最宽12厘米。经核实,这三个凹槽是前起落架左轮轴(左侧)、牵引车耳片和前轮转向作动筒造成的槽痕。
飞机擦着地面后,被拖了600米左右,然后解体。飞机中右翼后缘严重烧伤,距跑道北端1.200m,1.05.7 m处跑道中心线或侧边附近有前起落架、襟翼、缝翼、行李架、客舱座椅等散落物:机身前段长度12m,部分受损,有滚动但无烧伤痕迹。机头朝北,驾驶舱部分变形,仪表盘和中控台上有很多泥,起落架手柄在空挡位置,机头下部凹陷,气象雷达天线下部向后弯曲。距跑道北端1370米,跑道中心线右侧79.4米,后机身较为完整。左主起落架和右发动机散落在跑道左侧。左发动机底部磨损严重,风扇叶片部分断裂,部分弯曲。右主起落架散落在跑道右侧。右主起落架内部轮胎爆炸,右发动机底部磨损严重。在大约1230 m× 250 m的范围内,飞机残骸和散落物分布在跑道中心圆以北的路面上和两侧的草地上。
机组人员的技术和身体状况
(1)技术情况
机长:林(左),男,出生于2005年7月,1960,天气标准:1/2。总飞行时间为12738: 08小时,其中操作员9084: 51小时,飞行员3654: 12小时。
飞行的飞机类型:TB-20(120小时),Y-7 (52: 14小时)。
目前机型:波音737-300飞行3482: 04小时(单飞22小时)
1996 65438+2月29日通过技术检查。
副驾驶:孔德新(右座),男,1952年4月出生,天气标准:1/2。总飞行时间为15537: 01小时,其中机械师11203: 25小时,飞行员4334: 36小时。
飞行的飞机类型:TB-20(130小时),夏延(36小时)
目前机型:波音737-300飞4158: 36小时(单飞88小时)。
1996 65438+2月25日通过技术检查。
观察员:肖荣,男,7月出生,1948,总飞行时间5179: 53小时,仅在波音737-300上进行过123: 43小时的模拟机训练。上次技术检查时间:1997年4月18日。
(二)持有人身份
林,驾驶证有效期至1997 11月,医疗证明有效期至1997 1月;
孔德新,驾驶证有效期至7月1997,体检合格证有效期至6月1997+00;
小容,驾驶证有效期到4月1998,体检合格证有效期到9月1997;
(3)身体健康
机组成员1997年度体检结论全部合格飞行。飞行前,全体机组人员进行了出勤前体检,飞行前8小时机组人员中未发现酒精饮料或毒品。通过机舱录音分析和向同机组乘务员了解,发现机组人员在飞行过程中身体无异常,排除机组人员航空残疾。
气象、通信和导航设备支持
深圳航站天气预报:5月8日17: 00至5月9日02: 00,170度,风力7m/s,能见度6000m,有弱阵雨,天空多云1500m,有时风力15m/s,风向不确定。
16: 40针对危险天气发布的“机场警报”;
受锋面前雷雨影响,今晚到明天早晨我区将有大范围不稳定天气发展,本站短时有雷雨大风天气。请注意。
修订后的天气预报发布时间为16: 50:
170度风力7m/s,阵风15m/s,风向不确定,能见度1500m,有强雷雨,1 ~ 2测云240m,5 ~ 7测云300m,3 ~ 4测积雨云900m,天空布满云朵。
18: 00针对危险天气发布“机场警报”:
通知机场现场、空管、航空公司签派等单位:本场将有雷雨大风天气,请相关单位注意,并通知即将起飞的单位。
21: 00天气实况:
290度风7m/s,能见度1500m,33号跑道方向跑道视程1400m,中阵雨,1 ~ 2积雨云1200m,5 ~ 7积雨云1200m,温度23℃。
21: 33特别天气报告:
240度风7m/s,能见度2000m,中阵雨,1 ~ 2低量云210m,3 ~ 4积雨云1200m,5 ~ 7积雨云1200m,温度22℃,露点22℃,
通过听陆空总回忆、看雷达视频、查阅相关资料,确认当时通信、导航、雷达等各类保障设备工作正常;天气符合机场开放标准。
事故结论
飞机在最后进近时遇到暴雨,机组在看不清路面的情况下违规盲目下降;由于对高度的判断不准确,飞机没有保持正确的着陆姿态,导致重着陆跳跃,再加上机长的操纵失误,是导致这起重大事故的直接原因。复飞后,由于飞机受损严重,部分控制系统失灵,机组无法控制飞机的着陆姿态,以至于飞机第二次着陆时高速撞击地面,导致飞机解体坠毁。这是一起人为因素造成的重大事故。
课程
事故暴露了该公司飞行员在技术素质、组织纪律、思想作风、组织领导等方面存在的问题,教训极其深刻:
1.机组作风散漫,违规飞行。
虽然飞行机组在决策高度看到了跑道,但在最后进近时遇上了大雨,所以看不清路。机组没有按照税务总局“八要反对”和公司“大雨不着陆”的规定果断复飞,盲目鲁莽着陆。据调查,2925号航班机组人员没有认真做好飞行准备。当日深圳天气形势特点是高空槽线和锋面,雷暴强度大,面积大。机组对复杂的天气了解不够,没有制定具体的飞行计划。面对五方在大雨中飞行,能见度差看不清路面的特殊情况,机组配合不好,没有人报告飞行高度、速度和相关数据,让机长失去了一个重要的参考。
2.飞行技术管理不严,部分机长技术素质低。
在飞机降落前能见度差,看不清路面的情况下,机长缺乏暴雨飞行经验,未能按照正常控制方法降低油门和绑带,根据跑道灯光的变化使飞机退出滑翔姿态。飞机跳起时,机长采取了推拉杆的错误动作,导致飞机越跳越高,严重受损,失去了避免事故发生的最后机会。
经查阅机组飞行技术档案,发现机长从1994 11到1995 18的技术检查记录有三次记录,这样的技术素质不具备机长资格。由于领导迁就照顾,技术把关不严,公司部分飞行员实际操作水平不符合技术标准。
3.安全管理不严,领导干部失职。
南航深圳公司安全生产规章制度落实不到位,一些重要环节缺乏有效措施。飞行机组搭配不合理。两位飞行员都改为驾驶其他空勤工作,单飞时间更短(左座驾驶员单飞22小时;右座飞行员单飞88小时),机组整体实力较弱,技术水平较低,不能胜任夜间复杂气象条件下的飞行任务。
当日16: 40至18: 00,深圳空管站气象台连续发布两次“危险天气预警”和一次订正天气预报,并通知机场相关单位。第一次发布“危险天气预警”时,2925号还没有在深圳机场起飞,但公司值班领导未能重视,没有及时采取有效措施。
4.“安全第一”思想不坚定,组织领导不力。
去年以来,南航安全形势不佳,领导没有充分认识形势,盲目乐观自满。他们没有采取根本措施扭转被动局面,没有处理好安全与发展、效率与其他工作的关系,没有在安全方面投入足够的精力。公司进口飞机太多,铺位太多,布局分散,管理工作跟不上,是飞行人员技术素质下降的重要原因。去年深圳公司领导班子调整后,工作力度不够,存在的安全隐患不能及时果断解决。
中国民航总局事故调查组一九九七年六月二十八日