常见的脑出血有几种治疗方法。
1.急性脑出血的急救原则①防止进一步出血；②降低颅内压；③控制脑水肿；④维持生命功能，预防并发症。具体措施是:
(1)安静卧床:抬高床头，尽量减少移动。一般卧床3 ~ 4周左右。
(2)保证呼吸道通畅:脑出血的前5分钟对生命至关重要。由于患者舌根向后倒，容易堵塞呼吸道，引起窒息，所以要保持呼吸道通畅:松开衣领，摘下义齿，侧卧，头后仰，以利于口腔分泌物的自发流出，及时清除口腔呕吐物。一旦窒息，尽快清洁口腔，进行人工呼吸。
(3)合理使用镇静剂:对于烦躁或癫痫患者，使用镇静剂、解痉剂和止痛药。
(4)调节血压:对于高血压脑出血，可少量利血平治疗或25%硫酸镁10ml深部肌肉注射；自觉给予口服降压药。
(5)少动:如果患者在狭窄的地方发病，要尽快转移到宽敞的地方。原则是尽量不要摇头，头部保持水平位置，避免阻塞呼吸道。
(6)内科治疗:血肿较小，颅内压无明显升高。基本上以基础药物治疗为主，有时早期可加用改善脑血液循环的药物，多使用活血化瘀的中药制剂。脑水肿和颅内压增高的患者需要积极合理的脱水治疗。
(7)手术治疗:对于血肿较大，中线结构移位明显的患者，大部分必须及时手术。有时为了抢救危重病人，要进行急诊手术。有学者认为，血肿在病理损害中起关键作用，血肿引起的缺血性水肿体积可达血肿的数倍。因此，早期手术，甚至发病6小时内手术，可以最大限度地减少二次伤害，提高抢救成功率，降低致残率，从而获得更好的疗效。
(8)止血药物:常用的有苯乙胺(止血敏)、氨基甲苯甲酸(抗纤溶芳香酸)、维生素K等。止血药用量不宜过大，种类不宜过多。
(9)加强护理，保持呼吸道通畅:定时翻身，轻拍背部，预防肺炎和褥疮。重点动态观察生命体征，包括意识、瞳孔、血压、脉搏、呼吸，每半小时测1次，稳定后每2 ~ 4小时测1次，并认真记录。
(10)及时抢救:如果意识障碍加重或躁动，瞳孔不等大，光反应慢，脉搏慢，血压升高，说明已经发生脑疝，应立即进行抢救。
2.急性期的一般治疗
(1)保持呼吸道通畅:昏迷患者可取头侧卧位，不可取仰卧位，以防舌后坠阻塞气道。及时翻身拍背，帮你咳痰。同时可以经常吸入痰液，也可以通过雾化的方式来帮助自己加湿痰液。当有呼吸道阻塞迹象时，应及时切开气管，以免缺氧加重脑水肿。可以吸入混有5%二氧化碳的氧气，间歇吸入为宜。尽量避免吸入纯氧时间过长，因为纯氧会导致脑血管痉挛，甚至氧中毒。
(2)维持营养和水电解质平衡:通常发病后1 ~ 2天内禁食为好，每日输液量1500 ~ 2000 ml，记录进、出量，使用大剂量脱水剂，并注意补钾。此外，还应注意预防和纠正酸中毒、非酮症糖尿病和高渗性昏迷。昏迷或无法进食，第三天可插入胃管鼻饲汁液，保证营养供应。适当限制液体量，一般每天不超过2500ml。如有高热、呕吐、多汗、多尿，可酌情增加。避免使用高糖液体，必要时给予脂肪乳注射液(脂肪乳)、人血白蛋白、氨基酸或能量合剂。
(3)加强护理:脑出血患者起病急，病情危重，死亡率高。所以急性期的护理很重要。①密切观察病情:包括意识、瞳孔变化、呕吐、监测血压和体温变化。②并发症的预防:影响急性脑血管病治疗和预后的主要因素是并发症的预防。预防尿路感染和褥疮是护理的重点。
3.调整血压高血压脑出血患者早期降压治疗的原则是:
(1)仔细把握降压治疗的适应症。一般来说，当收缩压超过24 ~ 26.66 kPa (180 ~ 200 mmHg)时，可考虑适当降压以防止进一步出血，但脉压过高的患者应谨慎降压。
(2)应稳定控制血压，使血压的“峰”和“谷”在24小时内接近，既可避免血压波动对血管壁的损害，又可防止低血压可能引起的脑灌注不足。降压治疗不应过分追求快速降压效果，或反复、大量、甚至联合使用多种强效降压药。常用利血平(利血平)0.5 ~ 1 mg，肌注，25%硫酸镁10mg深肌注，可重复使用6 ~ 12小时。也可使用转化酶抑制剂或利尿剂等其他口服降压药，但强烈扩张血管的药物应慎用或不用。当患者对降压反应完全不敏感时，应注意颅内高压引起的血压升高。
(3)不要过快降低血压。在一段时间内逐渐将血压降至上述水平或稍高，而没有脑缺血的不适感，是可行的。大多数人认为血压应稳定在20 ~ 21.33/12 ~ 13.33 kPa(150 ~ 160/90 ~ 100 mmHg)左右，最好维持在比患者原有血压稍高的水平。
(4)在使用脱水、利尿剂降低颅内压、抗脑水肿的同时，必须密切观察血压、外周循环、水电解质平衡。尤其是呋塞米(呋塞米)，通过抑制水肿组织中的钠进入细胞，间接使脑组织脱水，减轻脑水肿。它已被广泛用作脱水剂治疗脑水肿患者，但连续大剂量使用该药引起的血压持续下降、血容量骤减和水电解质紊乱必须引起足够重视。
(5)应用降压药时，应注意观察血压变化。血压过高时，床边应抬高30 ~ 45°左右。当血压接近正常时，降低床头。如果血压持续过低，应适当使用降压药维持上述水平。
4.控制脑水肿，降低颅内压是预防脑疝形成的重要环节。脑出血后脑水肿逐渐加重，6小时常开始水肿。3 ~ 4天达到高峰，半个月后逐渐消退。脑水肿的结果是颅内压升高，甚至导致脑疝，所以控制脑水肿和颅内压增高是降低死亡率的关键。应及时采取积极措施控制脑水肿。临床上有使用脱水剂指征时，一般采用静脉或肌肉注射。除非患者清醒，颅内压升高不严重且无呕吐，可选择口服药物。静脉注射或口服有困难时，也可考虑直肠滴注，可用20%甘油或30%甘露醇。当有严重脱水和颅内压增高时，可试行颈动脉注射甘露醇40 ~ 60 ml，可使脑组织脱水，对全身影响不大。同时必须根据颅内压增高的程度和心肾功能等全身情况考虑脱水剂的选择及其用量。深度昏迷或出现脑疝早期体征时，应使用强脱水剂。通常两种或三种要交替使用，如20%甘露醇、呋塞米(速尿)和甘油制剂。心脏或肾功能不全的人往往需要先用呋塞米。胶体液体，如20%或25%人血白蛋白，可防止血容量减少，避免低血压。
急性期应用肾上腺皮质激素有助于减轻脑水肿。地塞米松是肾上腺皮质激素中抗脑水肿作用最强的，尤其是对血管性脑水肿。地塞米松常用剂量为10 ~ 15 mg，加入葡萄糖溶液或甘露醇中静脉滴注，1 ~ 2周内减量停用。地塞米松的作用相对较慢。因为脑出血昏迷患者易发生消化道出血和肺部感染，病情可能加重或被肾上腺皮质激素掩盖，激素降低。因为容易诱发应激性胃出血，所以要同时使用胃黏膜保护药物。
5.止血药的应用脑出血患者是否使用止血药，至今众说纷纭。各种止血药主要是防止脑实质毛细血管出血或渗出，对动脉破裂出血效果不确定。
盲目应用止血药可能会增加动脉粥样硬化患者发生缺血性脑血管病、心肌梗死或肾动脉血栓形成的风险。因此，有人反对使用止血药。消化道出血者可使用止血药，但需经常检查凝血功能，并在相关实验室指标的监督下短期使用。对于破入脑室或蛛网膜下腔的脑出血患者，可考虑适当的止血药，防止再出血。
6.人工冬眠降温疗法人工冬眠疗法可以降低大脑的基础代谢率，减少氧耗，增加大脑对缺氧的耐受力，从而改善大脑的缺氧状态，减轻脑水肿，降低颅内压，保护脑组织，减少或避免再出血。
(1)早期低体温:尽量在发病6小时内给药，7 ~ 8小时后脑保护较差。冷却时间不得超过48h。如果并发高热，时间可以延长。
(2)降温方式:目前降温方式很多，需要设置先进的低温温室。如果条件有限，可以采用头部冰帽+动脉冰敷+药物的方法。
(3)逐步复温原则:先停药，再撤冰敷，最后取下冰帽，可在8 ~ 12h内完成；这种短期低体温的并发症很少，有的还会出现肌肉颤搐和烦躁不安。可给予阿曲库铵(卡吉宁)25mg或地西泮10mg。
7.外科治疗由于CT在临床上的广泛应用，高血压脑出血的诊断变得迅速而准确。随着显微外科、立体定向手术等技术的发展，提高了手术精度，大大降低了对脑组织的创伤，不断拓宽了高血压脑出血的手术适应证。
一般认为血肿在发病后6小时内形成，出血后8 ~ 24小时水肿达到高峰。在此之前，可清除血肿，获得更好的功能恢复。早期手术不仅能及时清除血肿，解决颅内高压，还能减少血液分解产物对脑组织的损害，对降低死亡率和致残率具有重要意义。
(1)手术适应证:高血压脑出血的手术适应证没有统一标准。一般认为患者年龄不是特别大，重要器官功能良好，无深度昏迷、消化道出血、去皮质强直、双眼瞳孔缩小、中枢性高热等严重并发症。，且符合下列条件之一:①出血量大于20ml。②丘脑或基底节血肿。③如脑水循环受到影响，应尽快进行脑室穿刺引流。同时进行腰椎穿刺1次/d，每次释放脑脊液10 ~ 20 ml，直至病情稳定。引流管应在严格无菌操作下保存约1周。④累及脑干的血肿和老年人或脑疝不适合手术。⑤术前血压高的患者可以先降压。⑥有血管畸形或动脉瘤破裂的患者慎用。⑦小脑半球出血量约20ml。⑧内科保守治疗未见好转，病情逐渐加重，或有脑疝先兆。
(2)手术时机:过去人们认为脑出血患者早期病情危重，手术危险，有再出血的风险，应在24小时后进行手术。近年来研究表明，高血压脑出血一般在出血半小时内形成血肿，但3小时内血肿周围水肿尚未形成，6 ~ 7小时内出血停止并出现血肿周围水肿，靠近血肿的脑组织坏死并发生不可逆损害，12h内达到中度水肿，24小时内达到重度水肿。随着研究的深入，大多数学者主张早期或超早期手术。也就是说，发病后6 ~ 8小时内手术，可赶上血肿周围脑水肿，既可减轻血肿对脑组织的压迫，又可避免脑水肿的发生，打破出血后血细胞分解、脑水肿等一系列继发性变化造成的恶性循环，提高生存率和生活质量。一般以出血后3天内手术为宜。出血超过20天的是否使用穿刺，要根据具体情况决定。
(3)手术方法:清除血肿常用的手术方法有:①神经内镜治疗；②微创手术治疗高血压脑出血；③骨瓣开颅或骨窗开颅清除血肿；④CT引导立体定向抽吸术；⑤脑室引流和血肿溶解。
8.脑出血的康复治疗康复治疗的目的是促进瘫痪肢体和语言障碍的功能恢复，改善脑功能，减少后遗症，防止复发。恢复治疗的时间是脑部病变基本稳定，脑水肿和颅内压增高的临床症状消退，受损脑功能逐渐恢复的时候。这一时期除了原有的药物治疗外，重点应放在改善脑血液循环和促进营养代谢上，并注意逐步选用扩张脑血管的药物。药物的作用要缓和，从低剂量开始逐渐增加到治疗量，或者从一种逐渐增加药物种类。恢复期的另一个重要治疗是康复，特别是对于偏瘫、失语等严重神经功能缺损的患者，应尽早开始，循序渐进地进行，才能取得较好的效果，显著降低残疾。
(1)预防再出血:复发性脑出血是脑血管病幸存者死亡和致残的主要原因之一。国内宋德根等人报道的复发性脑出血间隔时间为3个月至5年，占同期脑出血的19.5%(58/297)。首次发作后65，438+0年内复发率为37.9%，2年内为75.8%，3年内为93%，即绝大多数患者在3年内复发。
关于再出血的诱因，Passeros等用联合变量分析表明，复发性脑血管病的危险因素与年龄、性别、高脂血症、吸烟、大量饮酒、糖尿病无明显关系，关键是未控制的高血压和血管淀粉样变。
国内宋德根等人的研究成果认为再次出血的主要诱因是高血压，其次是情绪变化，如激动、悲伤、糖尿病等。老年人再出血往往有TIA或缺血性脑血管病史，高脂血症再出血少见。因此，积极控制高血压，合理治疗糖尿病，注意自我调节情绪，生活规律，饮食适度，及时治疗便秘，是预防脑出血复发的重要环节。关于再出血的预后，宋德根等报道58例患者经内科治疗，好转29例，死亡29例，各占50%。
(2)药物治疗:
①钙通道拮抗剂:脑出血后血肿周围脑组织缺血缺氧，病灶内神经细胞处于钙超载状态。钙通道拮抗剂的应用可以缓解超负荷状态，防止细胞死亡，改善脑微循环，增加脑血流供应。常用药物有:尼莫地平(尼达尔)，20 ~ 40 mg，3次/d；或尼莫地平(尼莫通)，30mg，每日3次；桂利嗪(脑益嗪)，25mg，每日3次。低血压、明显脑水肿、颅内压增高患者慎用。
②脑代谢激活剂:也可选用能促进神经代谢的药物，如吡拉西坦(脑复康)、胞二磷胆碱(胞二磷胆碱)、脑蛋白水解物(脑活素)、γ-氨基丁酸、泛癸利酮(辅酶Q10)、维生素B群、维生素E、血管扩张剂等。
(3)饮食控制:
①应供给营养丰富、易于消化的食物，以满足机体对蛋白质、维生素、无机盐和总热能的需求。
(2)多喝水，常吃半流质食物，因为瘫痪病人往往怕尿多，尽量少喝水，对病人不好。日常饮食中也要有米饭和汤，尤其是粥，或者咸菜多喝水。对于少数不想喝水的人，可以适当吃一些多汁的新鲜蔬果，预防便秘和泌尿传染病。
③注意膳食纤维的供给。食物不宜过细，以防便秘。避免浓茶、酒、咖啡和辛辣食物。
④应控制盐和胆固醇的摄入，增加富含B族维生素的食物。
(4)康复:
①被动运动与按摩:当患者四肢无肌力时，应以被动运动为主，动作要轻、轻柔，有节奏地逐一进行，保证各关节活动的充分性。应该一天做两次，每次三次。以维持关节和软组织的运动功能，防止因挛缩导致活动范围受限，同时关节挛缩会导致局部血液循环障碍，增加康复难度。当病人的四肢功能时，它们逐渐转变为主动和被动运动的结合。被动运动要特别注意患侧肩关节的外展和外旋，防止肩关节挛缩疼痛。
②主动锻炼:患者出现肌力后，应及时进行主动锻炼。
卧床主动活动和仰卧起坐训练:有些脑血管病患者最初把自己看成是整个肢体瘫痪，而不仅仅是一侧瘫痪，感到完全无力。克服这种感觉的方法是帮助患者学会用健侧肢体在床上活动身体，同时可以在仰卧位做肢体的伸屈运动。病人醒了，应该尽快抬高床边。当你对此有较好的耐受力时，坐在床上进行体育锻炼，如拉绳、练仰卧起坐、背伸抬腿，使紧绷的肌肉得到有力的牵拉，以增加活动范围。
床边锻炼:病人应逐渐学会在床边坐起。方法是患者可将健侧蜷起，然后将健侧下肢置于患侧下肢之下，使患侧肢体从床上放下，由健侧上肢支撑坐起。此时，患者利用健康上肢的视觉传入和本体感觉传入，充分学习和训练坐姿平衡。学会坐姿平衡后，学站姿平衡就容易多了。
站立运动:在床边运动后，及时创造条件帮助人翻身自立或靠墙站立，然后下床在室内室外活动。
③理疗和针灸。
④医学运动疗法:身体的协调性是由于频繁、反复的训练造成的，当四肢瘫痪时，协调性就会丧失。所以，在完成一个复杂的协调动作之前，你必须具备执行每个简单分解动作的能力。只有由简单到复杂、循序渐进、持久的反复训练，这些肌肉才能成为正常活动的一部分。对于瘫痪的肌肉，每组肌肉都可以通过主动辅助、主动、主动反重力、抗阻力练习来改善。由简单到复杂，通过反复的身体锻炼，肢体的功能会逐渐协调。
9.脑血管疾病的卒中单元治疗模式
(1)什么是strokeunit？卒中单元(Stroke unit)是一种卒中治疗的管理模式，是指为卒中患者提供相关的系统药物治疗、躯体康复、语言训练、心理康复和健康教育。卒中单元的核心人员包括临床医生、专业护士、物理治疗师、职业治疗师、语言训练师和社会工作者。
从以上概念，笔画单位的特征可以概括如下:
①是针对住院脑卒中患者的，所以不是急诊绿色通道，也不是脑卒中的全流程管理，只是对住院期间患者的管理。
②卒中单元不是一种疗法，而是一种病房管理制度，不包含新的治疗方法。
③这种新的病房管理系统应该是一个多学科的系统，即多学科的密切合作。
④除药物治疗外，患者还应接受康复和健康教育。然而，卒中单元不等于药物治疗加康复治疗，它是一种特殊类型的综合护理或有组织的护理。
⑤卒中单元体现了对患者的人文关怀，以人为本。它以患者的功能预后和患者及家属的满意度为重要的临床目标，不像传统的病房治疗只强调神经功能的恢复和影像学的改善。
(2)笔画单位可分为以下四种基本类型:
①急性心肌梗死单元(acutestrokeunit):急性期患者，通常在发病1周内入院。在这个卒中单元，强调的是监测，病人住院几天，一般不超过1周。
②康复治疗stroke unit:1周发病后入院的患者，由于病情稳定，更强调康复治疗。病人住院几周甚至几个月。
③综合卒中单元:又称综合卒中单元，集急性和康复功能于一体。急性期患者入院，但住院数周，必要时可延长至数月。
④ mobilestrokeunit:也叫mobilestroketeam。在这种模式下，没有固定的病房，患者入住不同的病房，由多学科医疗团队进行查房，制定医疗方案，因此没有固定的护理团队。一些作者认为这种形式不是一个笔画单位，而是一个笔画组。
(3)所有卒中患者都应接受卒中单元治疗:卒中单元是卒中医疗的一种常见方式，建立卒中单元并不难，所以需要强调的是，所有患者都必须在卒中单元接受治疗。
为了推广卒中单元，各国卒中指南都强调急性期患者应入住卒中单元。其中，近年出版的英国皇家医学会(2000)、欧洲卒中学会(2000)、美国卒中学会(2003)的指南特别强调了入院的必要性(如卒中单元、早期康复干预、多个医疗组)。
2002年开始在中国运行的北京卒中医疗系统将极大地促进中国卒中医疗水平的提高和与国际接轨。
(2)预后
出血少、位置浅的患者，1周后血肿开始自然溶解，血块逐渐吸收。脑水肿和颅内压逐渐升高，患者意识逐渐清晰。最后，少数患者恢复较好，而大多数患者留下不同程度的偏瘫和失语。
1.预后不良的因素
(1)血肿较大，脑组织损伤严重，已造成颅内压持续升高。
(2)意识障碍明显。
(3)上消化道出血。
(4)脑疝的形成。
(5)中枢性高热。
(6)去皮质强直。
(7)70岁以上的老年患者。
(8)呼吸道或泌尿道感染的并发症。
(9)复发性脑出血。
(10)血压偏高或偏低，心功能不全。这些患者可能会有生命危险或有严重的肢体瘫痪或长期意识障碍。
2.高血压动脉粥样硬化性脑出血患者死亡的影响因素。
(1)一般年龄较大，死亡率较高。因此，对老年脑出血的治疗应采取积极谨慎的态度。
(2)基础疾病和并发症的死亡率高。过去有动脉硬化、糖尿病、冠心病、肺气肿等。，且其重要器官储备功能差，应激和防御能力下降，易发生多器官衰竭，死亡率高。感染、电解质、酸碱失衡、低血容量和医源性因素严重影响了各主要器官的正常代谢，降低了其功能。
(3)感染是多器官功能衰竭和死亡的主要原因之一，因此合理使用抗生素控制感染是预防多器官功能衰竭的关键。
(4)并发上消化道出血是病情凶险的重要标志。上消化道出血患者的死亡率增加。对于有胃病史者，尤其是血肿破入脑室者，后者可能是导致上消化道出血的最危险因素。
(5)脑出血患者的死亡与出血部位、出血量、脑室出血情况有明显关系。出血量越大，对周围脑组织的压迫越剧烈，脑水肿和颅内压增高越明显，容易导致中线结构的偏移和脑干受压，导致脑疝形成而死亡。
(6)第三、四脑室积血较多的患者，会引起中脑导水管梗阻，导致急性梗阻性脑积水，加重颅内压增高和脑水肿。同时，血性脑脊液可直接刺激下丘脑，引起神经内分泌功能紊乱导致高热、上消化道出血、脑心综合征、高血糖等并发症。
(7)第四脑室出血还可引起第四脑室扩大，直接压迫脑干，导致脑疝或呼吸骤停。
(8)血肿破入脑室者死亡率明显高于无血肿破入脑室者，全脑室铸型死亡率更高。如果血肿破入脑室，血块堵塞脑脊液通道，应清除血肿，持续引流脑室，可大大降低死亡率。
(9)脑出血早期死亡的直接原因主要是脑疝。因此，快速有效地解除脑受压和急性颅高压是治疗成功的关键。当因出血和(或)水肿加重占位效应，导致神经系统功能恶化时，应采取积极的治疗措施。
(10)综合治疗措施:在脑出血患者的治疗中，为降低死亡率，除积极治疗原发病外，还应采取综合治疗，补充每日热量，防治上消化道出血、急性肾功能衰竭、继发感染等并发症，维持呼吸、血容量和心肺功能的稳定。调节血压也很重要。