医疗体制改革的改革进程
(1)第一阶段(1978~1998):医疗保障改革试点。从20世纪80年代初开始，一些企业和地方开始自发探索改革传统的职工医疗保障制度，如医疗费用定额包干或超支部分按一定比例报销，医疗费用支付与个人利益挂钩等办法。这些改革实践的不断发展，也为职工承担医疗费用奠定了一定的心理基础，呈现出从公费医疗制度向适度自费制度的转变。
为进一步解决医疗保障领域日益突出的问题，4月28日，1984，卫生部、财政部联合发布《关于进一步加强公费医疗管理的通知》，提出积极稳妥改革公费医疗制度，开始了政府探索改革传统公费医疗制度的新阶段。
地方政府率先介入医疗体制改革实践，主要方式是通过社会统筹控制费用。如河北石家庄自6月1985+01起在6个县市开展退休人员医疗费用社会统筹试点；5月，1987，北京市东城区蔬菜公司发起“大病医疗统筹”，为巨额医疗费用这一棘手问题提供了一个易于操作的解决方案。
1988 3月25日，经国务院批准，成立了由卫生部牵头，国家体改委、劳动部、卫生部、财政部、医药总局等八部门参与的医疗体制改革方案，指导医改试点。同年7月，集团推出《员工医疗保险制度设想(草案)》。1989年，卫生部、财政部颁布了《关于公费医疗管理办法的通知》，对公费医疗支出范围内的具体13自费项目进行了说明。同年3月，国务院批转国家体改委《经济体制改革要点》1989，指出在丹东、四平、黄石、株洲进行医疗保险制度改革试点，在深圳、海南进行社会保障制度综合改革试点。
在相关政策的指导下，吉林省四平市率先开展了医保试点，重庆市璧山县也根据试点方案进行了一些改革尝试。1990年4月，四平市公费医疗改革方案出台；6月1991，11，海南省颁布《海南省职工医疗保险暂行规定》，于6月1992日起施行。1991 9月，深圳市医保局成立，1992年5月，《深圳市职工医疗保险暂行规定》和《职工医疗保险实施细则》出台。1994期间，国家体改委、财政部、劳动部、卫生部联合制定了《职工医疗制度改革试点意见》，经国务院批准，在江苏省镇江市和江西省九江市试点，即著名的“两江试点”。
在“两河试点”的基础上，1996年4月，国务院办公厅转发了《国家体改委、财政部、劳动部、卫生部关于扩大职工医疗保障制度改革试点开展更大范围试点的意见》。
根据统一部署，1997选择58个城市进行医疗保障试点。截至8月初，已有30多个城市启动了扩大医改试点。到1998年末，参加医疗保险社会统筹和个人账户改革的职工4017000人，退休人员17000人，当年医疗保险基金收入达到19500亿元。到1999，确定为试点地区的58个城市已全部开展试点工作。
“两江试点”初步建立了“统账结合”(社会统筹和个人账户相结合)的城镇职工医疗保险模式。这种模式得到了扩大的试点协会的好评。与此同时，国内许多城市按照“统账结合”的原则，对缴费机制进行了一些改革和探索。除了“两江试点”的“三通道”模式，统账结合的具体模式主要有:深圳混合模式，即针对不同类型人群实行不同层次的保险模式，主要包括综合医疗保险、住院医疗保险和特殊医疗保险；海南的“双轨并行”模式采取个人账户和社会统筹基金分开管理的方式。后者用于支付住院费用，不能被前者透支，由社保局管理运营；青岛“三项基金”模式的基本做法是在建立个人账户基金和统筹医疗基金之间加单位调节基金，由企业和职工个人缴纳，单位调节基金和个人账户基金由企业管理。
(2)第二阶段(1998):城镇基本医疗保险制度的建立。1998 1998 2月，国务院召开全国医疗保险制度改革工作会议，发布《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，明确了医疗保险制度改革的目标任务、基本原则和政策框架，要求从65438到0999年，在全国范围内建立覆盖所有城镇职工的基本医疗保险制度。以该文件的发布为标志，我国城镇职工医疗保险制度的建立进入了全面发展阶段。
中国城镇基本医疗保险制度的建立，对保障城镇职工健康、促进社会和谐稳定发挥了非常重要的作用。1999系统正式实施以来，系统覆盖面不断扩大，取得了良好的社会效果。
(3)第三阶段(1999~2006):城镇多层次医疗保障体系的探索。
第一，扩大基本医疗保险制度。城镇基本医疗保险制度自建立以来，规模不断扩大，覆盖面不断扩大。如1999年，国务院办公厅、中央军委办公厅联合发布《中国人民解放军退役士兵医疗保险暂行办法》，规定国家实行退役士兵医疗保险制度，设立退役士兵医疗保险基金，对退役士兵医疗费用进行补助；65438-0999劳动和社会保障部发布《关于铁路系统职工参加基本医疗保险有关问题的通知》，引导铁路系统职工由原来的劳保医疗制度向社会医疗保险转变。
早在1996，上海就率先推出了“上海市少儿住院互助基金”，上海市95%以上的学生和学龄前儿童加入了基金保障体系，有效减轻了儿童家庭的经济负担。2004年9月1日，北京市中小学生和婴幼儿医疗互助基金正式启动。河北、广东、江苏、浙江、江西、吉林、四川等省份都出台了相应的政策。
2003年5月，劳动和社会保障部发布《关于城镇灵活就业人员参加医疗保险的指导意见》，次年5月，又发布《关于推进混合所有制企业和非公有制经济组织职工参加医疗保险的意见》，将灵活就业人员、混合所有制企业和非公有制经济组织职工、农村外出务工人员纳入医疗保险覆盖范围。2004年，江西省出台《江西省城镇灵活就业人员参加基本医疗保险试行办法》，将城镇灵活就业人员和县城关镇纳入基本医疗保险覆盖范围。2004年5月24日，江西省九江市进一步完善灵活就业人员医疗保险政策，2004年7月1实施。湖北省武汉市于2004年6月5438+01日颁布了《武汉市城镇灵活就业人员基本医疗保险办法》，同年6月5438+2月1日实施。2005年6月5438+2月，广东省广州市将灵活就业人员纳入住院医疗保险范围，实现了当地户籍劳动年龄人口的“全覆盖”。南京、贵州、重庆、太原、保定、张家口、汕头、牡丹江、沈阳等城市出台了相关政策。
自2006年以来，医疗保险系统已将农民工列为覆盖人群。2006年3月27日，国务院发布《国务院关于解决农民工问题的若干意见》，提出积极稳妥解决农民工社会保障问题。
2006年5月，劳动和社会保障部下发《关于开展农民工参加医疗保险专项拓展行动的通知》，提出“以省会城市和大中城市为重点，以农民工集中的加工制造业、建筑业、采掘业和服务业为重点，对与城镇用人单位建立劳动关系的农民工统筹规划、分类指导、分步实施，全面推进农民工参加医疗保险”。
第二，发展医疗救助制度。2005年以前，中国没有全国性的医疗救助体系。2005年7月，国务院办公厅转发民政部、卫生部、劳动和社会保障部、财政部2005年4月印发的《关于建立城市医疗救助制度试点工作的意见》指出，从2005年开始，用两年时间在各省部分县(市、区)开展试点， 自治区、直辖市，然后用两到三年时间在全国范围内建立管理制度化、运作规范化的城市医疗救助。
《意见》指出，要慎重选择试点地区，建立城市医疗救助基金。《意见》还规定，救助对象主要是未参加城镇职工基本医疗保险的人员、已参加城镇职工基本医疗保险但个人负担仍较重的人员以及其他特殊困难人员。
第三，发展补充医疗保险。中国一直鼓励用人单位为员工建立补充医疗保险制度。《劳动法》第七十五条规定，“国家鼓励用人单位根据实际情况为劳动者建立补充保险”。国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》也提出，“超过最高支付限额的医疗保险费用(基本医疗保险)，可以通过商业医疗保险等方式解决”。四川成都，65438-0996，全国较早试点补充医疗保险。中国的补充医疗保险有以下几种形式:
首先是国家对公务员的医疗补贴。根据《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，国家公务员在参加基本医疗保险的基础上，享受医疗补助政策。这个医疗补助政策实际上是公务员的补充医疗保险。实施这一补充医疗保险的目的是为了保证国家公务员的医疗待遇水平与改革前相比不会下降。
二是社会医疗保险机构开展的补充医疗保险。这种形式的补充医疗保险是在强制“基本医疗保险”的基础上，由社会医疗保险经办机构提供，其保险起付线与基本医疗规定的“封顶线”相衔接，对部分遭遇高额医疗费用的职工给予较高比例的补偿，真正能够分散风险，减轻用人单位和患病职工的负担。由于社会医疗保险机构在补充医疗保险基金医疗费用的筹集、管理和控制方面具有一定的优势，这种形式是解决职工补充医疗保险问题的一种很好的方式。需要注意的是，补充医疗保险基金和基本医疗保险基金应当相互独立，不得透支。同时，要积极扩大补充医疗保险规模，提高补充医疗保险基金的抗风险能力。
三是商业保险公司提供的补充医疗保险。商业保险公司推出的补充医疗保险可分为两种情况:一种是参加过“基本医疗保险”的单位和个人向商业保险公司申请补偿高额医疗费用的补充医疗保险，如厦门模式。“基本医疗保险”的“封顶线”是商业补充医疗保险的起付线，起付线以上的高额医疗费用由商业医疗保险承担，但商业保险公司一般仍规定有赔付上限，如每年赔付金额不超过654.38+05万元或20万元。目前，国内一些商业保险公司已经积极介入补充医疗保险市场。但由于高额医疗保险风险高、管理难度大，目前只有中国太平洋[7.69 -4.35%股吧研究]保险公司和中国平安[33.57 -1.41%股吧研究]保险公司在部分地区开展了部分活动。商业保险公司大规模承保此类业务，估计还有一个过程。另一种情况是，各大商业保险公司针对某些特殊疾病提供的“重疾险”、“癌症险”等商业保险，也能对员工超出“封顶线”的高额医疗费用提供一定程度的补偿。
此外，补充医疗保险制度还包括工会组织经营的职工互助保险，即主要利用原有工会组织体系开展互助保险业务。补充医疗保险制度的探索有利于提高参保人的水平，从而抵御较大的医疗费用风险，从而形成我国多层次保障方式、多渠道保障资金、科学支付方式、有效管理方式的城镇职工医疗保障体系。
(4)第四阶段(2007年):城镇居民医疗保险制度试点。十六届三中全会提出了“扩大基本医疗保险覆盖面”的决议。2006年，党的十六届六中全会通过了《中央关于构建社会主义和谐社会若干重大问题的决定》，进一步明确提出“建立以大病统筹为基础的城镇居民医疗保险”。从2004年下半年开始讨论建立城镇居民医疗保障制度，2005年进行了一年多的方案研究和设计工作。与此同时，一些地方主导的试点也在陆续展开。
2007年4月，国务院总理温家宝主持召开国务院常务会议，决定开展城镇居民基本医疗保险制度试点，并明确2007年将在有条件的省份选择1至2个城市开展以大病统筹为重点的建立城镇居民基本医疗保险制度试点。城镇居民基本医疗保险试点始于2007年下半年。2008年总结试点经验，继续推广。预计将于2009年在全国推出。农村医疗保障制度的核心是农村合作医疗制度。农村合作医疗制度在发展经济、稳定社会、保障人民健康方面发挥了重要的历史作用。这个曾经备受世界卫生组织推崇的体系，经历了极其坎坷的兴衰。如今的新型合作医疗制度如火如荼。回顾这一特定历史时期形成的具有中国特色的制度，有助于完善农村医疗保障制度，最终为构建覆盖城乡的医疗保障体系提供借鉴经验。
(1)第一阶段(1978~2003年)农村合作医疗制度的发展与改革进程。早在20世纪40年代，陕甘宁边区就出现了卫生合作性质的医疗合作社。新中国成立后，随着农业合作化的不断升级，农村合作医疗制度也得到了很大发展。
“文化大革命”后，合作医疗被写入第五届全国人民代表大会第一次会议于3月5日通过的《中华人民共和国宪法》，1978。1979 12 15、卫生部、农业部、财政部、国家医药总局、中华全国供销合作总社联合发出通知，发布《农村合作医疗制度条例(试行稿)》，要求各地参照本地区实际，
20世纪80年代初，农村进行经济体制改革，开始实行家庭联产承包责任制。家庭重新成为农业生产的基本经营单位，集体经济逐渐解体。以集体经济为基础的合作医疗制度失去了主要的资金来源。此外，“文革”中推广和普及合作医疗制度时，也存在形式主义、一刀切等问题，使一些人把合作医疗制度视为“左”的东西，全盘否定。此外，合作医疗制度运行中也存在管理不善、监督不力等问题，导致合作医疗制度大面积解体，濒临崩溃。
自1990以来，我国进入了建立社会主义市场经济体制的阶段，“新时期如何建立农村医疗保障制度”的问题不可回避地摆在我们面前。因此，中国对合作医疗的恢复和重建进行了艰难的探索。1993中共中央在《关于建立社会主义市场经济体制若干问题的决定》中提出“发展和完善农村合作医疗制度”。65438-0993，国务院政策研究室和卫生部在全国范围内进行了广泛的调查研究，提出了“加快农村合作医疗制度改革和建设”的研究报告。1994年，为了给合作医疗的立法提供理论依据，国务院研究室、卫生部、农业部与世界卫生组织合作，在七省14县开展了“中国农村合作医疗制度改革”试点和跟踪研究。1996年7月，卫生部在河南召开了全国农村合作医疗经验交流会，提出了发展和完善合作医疗的具体措施。1996 65438+2月，中共中央、国务院在北京召开全国卫生工作会议，再次强调了合作医疗对提高农民健康水平、发展农村经济的重要性。1997 65438+10月，中央、国务院印发《关于卫生改革和发展的决定》，要求“积极稳妥地发展和完善农村合作医疗制度”“力争到2000年，在大多数农村地区建立多种形式的合作医疗制度，并逐步提高社会化程度；有条件的地方可以逐步过渡到社会医疗保险。”同年5月，国务院批准了卫生部、国家计委、财政部、农业部、民政部发布的《关于发展和完善农村合作医疗制度的意见》，在一定程度上促进了农村合作医疗制度的恢复和发展。
(2)第二阶段:(2003年至今)新型农村合作医疗改革；
2002年6月65438+10月65438+10月9日，中国中央、国务院颁布了《关于进一步加强农村卫生工作的决定》，要求“到2065年，在全国农村基本建立适应社会主义市场经济体制要求和农村经济社会发展水平的农村卫生服务体系和农村合作医疗制度”， 明确指出要“逐步建立农村大病医疗服务体系”2003年3月1日，新修订的《中华人民共和国农业法》正式生效，规定“国家鼓励和支持农民巩固和发展农村合作医疗和其他形式的医疗保障，提高农民健康水平”。 自此，农村合作医疗制度的发展和完善有法可依。
2003年6月65438+10月65438+6月，国务院办公厅转发了卫生部、财政部、农业部关于建立新型农村合作医疗制度的意见，要求“从2003年起，各省、自治区、直辖市至少选择2-3个县(市)先行试点，取得经验后逐步推开。到2010，实现建立基本覆盖全国农村居民的新型农村合作医疗制度的目标，减轻农民因病造成的经济负担，提高农民健康水平。”“新型农村合作医疗一般以县(市)为单位进行统筹”。“新型农村合作医疗制度实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。农民个人年缴费标准不得低于10元。有条件的农村集体经济组织应当对当地新型农村合作医疗给予适当支持。具体缴费标准由县级人民政府确定，但集体缴费不得分摊给农民。鼓励社会组织和个人资助新型农村合作医疗”。“地方财政每年对参加新型农村合作医疗的农民人均补助不低于10元。
2006年6月5438+10月10，卫生部、国家发改委、民政部、财政部、农业部、国家美国食品药品监督管理局、国家中医药管理局等七部委局联合发布了《关于加快新型农村合作医疗试点工作的通知》，对新型农村合作医疗制度给予了充分肯定，认为“建立新型农村合作医疗制度是基于我国的基本国情，解决农民看病难问题的一项重大举措，对提高农民健康水平，缓解农民因病致贫、因病返贫，统筹城乡发展，实现全面建设小康社会目标具有重要作用。”提出“各省(区、市)要在认真总结试点经验的基础上，加大工作力度，完善相关政策，扩大新型农村合作医疗试点。2006年，全国试点县(市、区)数量将达到全国县(市、区)总数的40%左右；2007年扩大到60%左右；2008年基本在全国推行；2010年，新型农村合作医疗制度将基本覆盖农村居民。"同时，我们将增加财政投入. "从2006年起，中央财政将对中西部地区参加新型农村合作医疗的农民每年补助由每人10元提高到20元，地方财政也相应增加10元。地方财政增加的合作医疗补助资金应主要由省级财政承担。原则上不应由省市县按比例平均分担，不能增加困难县的财政负担。“改革开放后，随着市场经济的逐步完善，我国医药行业发展迅速，各类药厂如雨后春笋般涌现。与此同时，药品生产准入和新药审批成为药品管理制度的重点。1978国务院批准发布《药品管理条例》，1979卫生部组织制定《新药管理办法》。65438年至0984年，中国颁布了《药品管理法》，这也被视为中国禁毒制度的雏形。其中规定了药品的市场准入机制，即“开办药品生产企业、药品经营企业，必须经省、自治区、直辖市药品生产经营主管部门审查同意，并经省、自治区、直辖市卫生行政部门批准，发给《药品生产企业许可证》和《药品经营企业许可证》。没有这两个证件，工商行政管理部门不得发给营业执照。“但是，由于各部门的权力划分，这个制度并没有得到很好的执行。1985卫生部根据1984《药品管理法》制定并颁布了《新药审批办法》。自此，我国新药的管理和审批进入法制化阶段。65438-0988卫生部发布《新药审批管理补充规定》，进一步完善了新药审批。1992卫生部再次发布《关于药品审批管理若干问题的通知》，同时对中药和生物制品分别作出补充规定。
从1984开始，10年间，药品生产管理一直处于混乱状态。1994年，国务院下发《关于进一步加强药品管理的紧急通知》(国发[1994]53号)，实际上是对《药品管理法》的非正式修改，允许药品市场进入。但医药行业多头管理的格局并没有得到改善，反而进一步深化。
1996年，国务院办公厅下发了《关于继续整顿和规范药品生产经营秩序加强药品管理的通知》(国办发[1996]14号)，总结了药品管理中存在的问题:无证或证照不全，出租、转让证照非法生产经营药品现象严重。
1998颁布我国《药物临床试验管理规范》(试行)。8月，1998，国家医药产品管理局正式成立。从65438到0999，国家医药产品管理局正式颁布了《新药审批办法》、《新生物制品审批办法》、《进口药品管理办法》、《仿制药审批办法》、《新药保护和技术转让规定》等五部法规。这些法律法规很多都参考了国际上的通行做法，标志着我国药品管理的一次创新尝试。
2001，中华人民共和国第九届NPC常务委员会通过了修订后的《中华人民共和国药品管理法》。2002年8月颁布的《中华人民共和国药品管理法实施条例》进一步细化了《药品管理法》中的相关规定。在生产质量方面，2005年6月，10，《药品生产质量管理规范认证管理办法》正式生效。
5438年6月至2002年2月，新修订的《国家医药产品监督管理局药品注册管理办法(试行)》开始实施。1999发布的《新药审批办法》、《新生物制品审批办法》、《新药保护和技术转让规定》、《仿制药品审批办法》、《进口药品管理办法》等五部行政法规同时废止。2005年5月1日，国家美国食品药品监督管理局颁布的《药品注册管理办法》正式生效。2007年，《药品注册管理办法》再次修订，同年6月65438+10月1日生效。药品注册管理方面一直存在问题，特别是新药审批、大量仿制药重复出现、医药行业缺乏创新机制等，需要进一步研究解决。备考阶段:1978~1995。现阶段与药品价格直接相关的政策不多，主要是一些药品管理机构的建立和一些宏观政策文件，为下一阶段的价格管理创造了条件。
改革实施阶段:1996至今。药品价格管理始于8月发布的《药品价格管理暂行办法》，1996。此时的药品价格主要是围绕“降低虚高的药品价格，减轻患者药品费用负担”的目标进行整治，后来又出台了《药品价格管理暂行办法补充规定》。
1998年底，国家计委发布《国家计委关于完善药品价格政策、改进药品价格管理的通知》，各地物价部门相继多次下调药品价格。
2000年是中国深入整顿药品价格的一年。随着《城镇医药卫生体制改革指导意见》的发布，国家计委于7月发布了《药品价格管理改革意见》。此时关于药品价格的文件主要有:《关于改革药品价格管理的意见》、《关于医疗机构药品集中招标采购试点工作的若干规定》、《药品招标代理机构资质认定和监督管理办法》、《药品政府定价办法》、《国家计委定价药品目录》、《药品政府定价申报审批办法》、《药品价格监测办法》等。这些政策进一步推动了药品价格管理改革。
此后，随着药价虚高的问题，国家不断出台药品降价政策:2001年5月，国家计委发布通知，宣布69种药品的最高零售价格；2004年，国家发改委和卫生部联合下发《关于进一步加强医疗价格监管降低社会医疗费用的通知》，要求各部门继续降低政府定价药品价格。2005年，国家降低了22种药品的最高零售价格；2007年6月5438+10月，国家发改委发布了21号降低药品价格的通知，随后是22号关于制定九味羌活颗粒等278种中成药最高零售价格的通知，5月份调整了260种药品的最高零售价格。2006年，国家发改委(NDRC)根据《政府制定价格成本监审办法》的原则，制定了《医药行业药品定价办法》，其征求意见稿已经形成，正在征求意见。总的来说，近10年来，我国已经连续23次降低药品价格，但由于种种原因，我国的“虚高价格”和“看病贵”问题并没有得到有效解决。