睡眠医学导论
睡眠医学是一门新兴的交叉学科。近年来，基础研究和学科建设都取得了很大进展。2007年是睡眠医学发展史上重要的一年。美国医师考试委员会设立了睡眠医学专业考试，标志着。
睡眠医学已经成为临床医学领域的一个独立专业。
2睡眠医学——一门新兴的交叉学科，人一生中大约有1/3的时间在睡眠中度过。和吃饭喝水一样，睡眠也是人类不可或缺的基本生命活动之一。良好的睡眠是健康的标志，而睡眠障碍严重影响生活质量，降低工作效率。随着现代生活节奏的加快和生活方式的改变，各种睡眠障碍日益成为一个突出的医疗和公共卫生问题，引起了人们的关注。根据2005年出版的国际睡眠疾病分类，由外部或内部因素引起的睡眠疾病有90多种，其中最常见的，如失眠和睡眠呼吸暂停综合征，在中国患病率很高。一些罕见的睡眠障碍，如嗜睡症，逐渐被认识。在国际上，经过20多年的发展，一门新兴的跨学科睡眠医学已经形成并逐步发展起来。
临床睡眠医学起源于人们对脑电活动，尤其是睡眠脑电的认识。1953年，美国科学家发现了快速动眼期(REM)睡眠，并证明了它与做梦有关。之后发现人整夜都是周期性睡眠，非快速眼动睡眠(NREM)包括由浅入深的四个阶段和交替的REM睡眠。通过对脑电图等生理指标的测试，可以全面客观地了解人的睡眠结构。20世纪60年代，睡眠研究成为当时的一个热点，嗜睡症与异常REM睡眠的关系被明确。睡眠呼吸暂停综合征(SAS)正式成为一个独立的疾病，人类睡眠阶段国际标准图集于1968年出版，一直沿用至今。此后，睡眠机制和睡眠物质的研究取得了很大进展。正是基础研究知识的积累和大量患者的需求推动了临床睡眠医学的发展。20世纪70年代，美国斯坦福大学利用多道生理记录仪监测睡眠，并成立了睡眠中心，专门从事睡眠障碍的诊断和治疗。20世纪80年代初，持续气道正压通气(CPAP)技术和悬雍垂腭成形术被用于治疗睡眠呼吸暂停，使睡眠呼吸暂停综合征的治疗取得突破性进展。过去的25年已经成为世界上睡眠医学发展最快的时期。纵观国际睡眠医学的发展趋势，呈现以下特点。
(1) * * *高度重视，国家认知度高:美国首次公布1996的国家研究计划，2003年再次公布120页的国家研究计划，引导睡眠研究的发展方向。
(2)健全的组织架构:1993在美国国立卫生研究院(NIH)心肺血液学研究所下设国家睡眠障碍研究中心，负责该领域的研究、教育、临床事务以及与其他相关部门的协调工作。国家睡眠研究计划分别于1996和2003年制定。在美国睡眠协会(1987)的基础上，成立了美国睡眠科学院(1999)，制定相应的认证标准和执业规范，具体落实科研和教育计划的实施。目前有5000多名会员。还有很多专门的基金会支持科学研究和科普教育活动。在国际上，国际睡眠研究协会(WFSRS)成立于1987，成员包括亚洲睡眠研究协会(ASRS)、美国睡眠学会(AASM)、澳大利亚睡眠协会(ASA)、加拿大睡眠研究协会(CSS)、欧洲睡眠研究协会(ESRS)、拉丁美洲睡眠研究协会(LASS)、美国睡眠研究协会(SRS)。为了适应临床睡眠医学发展的需要，最近更名为国际睡眠研究和睡眠医学协会联合会(WFSRSMS)。为了促进临床睡眠医学的国际交流，世界睡眠医学联合会(WASM)于2004年成立。亚洲睡眠研究会(ASRS)成立于1994，至今亚洲有12个睡眠研究会作为会员。中国睡眠研究会是发起单位之一。
(3)学术交流活跃:欧美每年都举办年度睡眠会议，其中美国的年度睡眠会议规模最大，2004年收到940份摘要。超过5000名参与者。
(4)学术期刊和睡眠专著数量增加:随着睡眠研究的深入和临床医学的进步，大量睡眠相关著作问世。几乎所有的综合性学术期刊都发表了大量与睡眠相关的论文。睡眠杂志的种类迅速增加。截至2004年，除了《睡眠》(美国)和《睡眠研究杂志》(欧洲)，《睡眠与呼吸》(德国)，《睡眠医学》(美国)，《睡眠医学评论》(法国)和《睡眠与生物节律》(日本)都是近几年出版的。近年来，出版了大量的睡眠医学学术专著，不完全统计，达到80多种。
(5)多学科合作，睡眠医学已发展成为一门独立学科:经过20多年的发展，临床睡眠医学已逐渐成型，发展成为一门独立学科。主要表现在1，建立独立的认证体系，特别是在美国，睡眠医师和技师的资格考试已经成为必要，2007年将出台更为宽松的考试政策。2003年底和2004年初，2500名专业医生通过了认证；2.专业学会通过认证和制定诊疗指南，形成了规范的诊疗体系；3.建立了完整的继续教育和培训体系。2003年底和2004年初，AASM批准了50个继续教育和培训项目。美国胸科学会还公布了从事睡眠专业的呼吸内科医生的培训和技能大纲。除了专业学会学术会议的专题培训课程外，医学院教材如《他的内科学》都有专题课程作为学生的必修课。4.除了睡眠中心，一些有条件的大医院也设立了独立的睡眠医学科，如哈佛大学、宾夕法尼亚大学医学院等。
近年来，国际睡眠医学发展进程明显加快，突出表现在以下几个方面。1.以临床睡眠医生为主要成员的世界睡眠医学联合会(WASM)成立，并在德国柏林成功召开首届学术会议。原先专注于基础睡眠研究的国际学术组织，如国际睡眠研究学会联合会(WFSRS)，也已更名为国际睡眠研究和睡眠医学协会联合会(WFSRSMS)。二、被誉为睡眠医学领域圣经的《睡眠医学理论与实践》第四版出版，第二版出版《国际睡眠障碍分类》。这两部具有指导意义的专著不仅反映了该领域的最新成果，而且突出了临床医学的实用特点。第三，美国决定正式成为睡眠医学独立专业，国家医学教育委员会将相关内容纳入医学生必修内容。2007年开始正式将独立的睡眠专业医师考试纳入医师执业考试，改变了过去由美国睡眠医学协会(AASM)单独进行的模式。
3睡眠医学发展的先驱从临床睡眠医学的发展史可以看出，睡眠呼吸障碍(SDB)的诊断、治疗和研究的巨大进步是推动睡眠医学形成和发展的最重要因素。主要是由于以下因素:第一，SDB是一种多发病和常见病，但需要认识。国外的患病率是24%，国内也不低于这个。随着年龄和体重的增加，发病率会进一步增加，SDB的患病率堪比COPD和哮喘。第二，SDB是一种严重的疾病，它可以涉及全身的所有系统，并显著增加并发症的发生率和死亡率。第三，SDB是可以治疗的。尤其是无创呼吸机的应用，可以完全逆转SDB的病理生理变化，显著提高患者的生活质量，改善其预后，降低医疗费用。其他睡眠障碍是罕见的疾病或没有重要的病理意义。比如失眠的患病率虽然高，但大多数患者没有严重的并发症，不会增加死亡率。相反，研究表明，失眠患者的寿命略长。在国外睡眠中心，SDB患者占患者的80%以上，也是睡眠中心的主要收入来源(80%以上)，在国内比例更高。这也是为什么尽管每个人在失眠和其他睡眠疾病的诊断和治疗方面都有很长的历史，但睡眠医学只有在了解SDB并在其诊断和治疗方面取得突破后才能发展。在美国，除了少数可以诊断和治疗各种睡眠障碍的睡眠中心，大部分都是只诊断和治疗SDB的睡眠实验室。随着人们对SDB重要性认识的提高，肺科医生在睡眠医学中的地位会越来越重要。
65438+生命的0/3是在睡眠中度过的。睡眠与其他疾病的关系以及睡眠疾病对健康的影响应引起呼吸科医生的重视。国外初步调查显示，呼吸科医生门诊中约10%和40%的患者可能与SDB有关。例如，许多慢性咽炎患者的病因可能是SDB。生理性睡眠引起的呼吸功能改变和通气量下降，在正常人身上没有重要的病理意义，但对于基础呼吸系统疾病患者来说，这些改变可能会加速白天的血气紊乱，诱发呼吸衰竭。在成功撤离机械通气后，呼吸衰竭患者可能在睡眠期间CO2升高，需要重新插管，从而导致撤离失败。比如神经肌肉疾病患者白天的CO2潴留往往与呼吸肌力下降不平行，呼吸衰竭的发生可能与睡眠通气不足有关；如果COPD患者并发重度睡眠呼吸暂停综合征(重叠综合征)，其呼吸衰竭和右心功能不全发生早且严重，部分患者仅在睡眠时应用无创通气即可纠正白天的呼吸衰竭。SDB的本质是一种呼吸衰竭，需要深入了解睡眠呼吸生理，提高呼吸衰竭的治疗水平。此外，非呼吸性睡眠障碍往往可能是一些呼吸系统疾病的并发症，如茶碱和喹诺酮类药物引起的失眠，夜间哮喘发作引起的睡眠障碍。由于目前从事睡眠专业的医生很少，呼吸科医生经常会遇到关于SDB甚至其他非呼吸睡眠障碍的咨询和会诊请求。尤其是目前临床上广泛使用的无创正压呼吸机，它的发明和完善有赖于睡眠呼吸医学的发展。正是在全身并发症相对较少的SDB患者中，积累了丰富的应用经验，进而推广应用于并发呼吸衰竭的患者。此外，在睡眠呼吸医学的临床实践中，培训了相关的呼吸治疗师。
睡眠呼吸医学本身的范围并不仅限于睡眠打鼾。SDB的疾病范围很广，包括阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSAHS)、中枢性睡眠呼吸暂停综合征(CSAHS)、睡眠呼吸不足综合征、重叠综合征合并COPD、SDB合并神经肌肉疾病患者以及陈施呼吸合并慢性充血性心力衰竭患者。除了传统的阻塞性、混合性和中枢性SA，睡眠呼吸不足、上气道阻力综合征(UARS)甚至上气道部分塌陷引起的气流受限都有重要的病理意义。而且上述呼吸系统疾病有相互关联、逐渐发展的趋势(图1)，成为一个连续的疾病谱。
正常呼吸、气流受限、打鼾、UARS通气不足(呼吸不足)
呼吸暂停，呼吸衰竭
SDB可引起多系统损害，睡眠医学涉及多个学科。国外该领域从业者主要来自呼吸科、神经科、精神科、心理科、耳鼻喉科、口腔科等。国内基本也是这样，但是耳鼻喉科医生的比例比较高，耳鼻喉科在学科建设方面也做了很多工作，包括书籍的出版和学习班的举办。最重要的是，阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的诊断和治疗已被列入耳鼻喉科十五重点项目。从1995美国睡眠学会(AASM)认证的执业医师构成，到2004年十年间的变化，可以明显看出，现在只从事睡眠医学的睡眠医生越来越多，而且很多都有呼吸专业背景。该领域的全科医师比例有所上升。因为大部分患者来自心血管科和老年病科，未来睡眠医学的队伍中会有更多具有这些专业背景的医生，但呼吸科医生一直是睡眠呼吸医学的主力军。随着简易筛查仪器的应用越来越多，无创呼吸机在治疗中的地位将进一步提升，呼吸科医生的作用也将越来越重要。目前，美国的认证和培训工作主要由AASM完成。由于肺科医师的主导地位，未来很有可能在呼吸专业学会(如ACCP)内部建立独立的认证和培训体系，这将有利于学科的发展。
如何做好睡眠呼吸医学的学科建设睡眠呼吸医学的发展和患者的需求为学科建设提供了机遇。至少在以下几个方面:一是上呼吸道的呼吸功能；二、呼吸调节和睡眠呼吸生理学从研究走向临床应用；三是为无创通气的推广应用提供了通气技术和呼吸治疗人员的保障。
近年来，在呼吸学会的领导下，我国在学科建设方面做了一些工作，如成立呼吸学会睡眠组，组织全国范围的疫情调整，出版诊疗指南，多中心研究靶器官损害，编写睡眠呼吸医学等。相关内容已纳入医学生教材。在新设立的专家培训计划中，已经包括了SDB的相关知识。但在学科建设方面仍需进一步努力。
(a)制定正式的培训要求和计划。
(二)建立技师培训和认证制度。
(3)在医学生、呼吸内科专业研究生和住院医师继续教育课程中设置相关必修内容。
(四)条件成熟时开展睡眠中心认证工作。
参考
1.瓦格纳警察，爱泼斯坦LJ，克瓦勒PA。睡眠医学实践中的肺病医师。我是呼吸危急护理医生。2005;172(11):13578.胸部。2005;128:378890.睡觉。2005;28:14967.
2.Strohl KP，等:《肺研究培训项目中睡眠障碍的课程和能力评估工具》。我是。J. Respir。关键性的关怀医疗。172: 391397
3.谢泼德J，比斯D，切森A，等《美国睡眠医学发展史》。j临床睡眠医学，2005 (1):6183。
4.美国国立卫生研究院:国家睡眠障碍研究计划，2003年.