？张锡纯:经方治疗的核心是观察机理，用药。

●临床用药没有固定的套路，需要适应“机”。

●根据病机用药，不仅体现在“临床上观察机理”，还可以“先治机理”，这是“对症用药”无法比拟的。

●“方证对应”是一门技术，让很多中医初学者很快看到中医的实际疗效，从而坚定了学习中医的信心。过分夸大，不利于仲景“道”的传承。

张锡纯作为近代颇有影响的中医临床医生，对仲景经方评价极高。曾云的“吾夫愚作预言，异于钟石之萤火”，但在他传世的医案中却很少见到经方的“原型”。张善于创新方药，但他所创造的方药都有自己的根，即经书的脉络或骨架，“看似超越经书之象，实则入经。”没有对仲景理论的深入研究，没有对经方原理的深入把握，没有对病症机理的深入挖掘，是绝对无法做到“随心所欲而不逾矩”的。

久而久之，大青龙变成了龙汤。

儒家经典在不同时代的整体应用风格，必然是由其特定的时空背景决定的。只有有意识地探索时空变化对治疗的影响机制，治疗才能在更高层次上符合“天人相应”的原则。张锡纯对这一点有清醒的认识:“人的禀赋随天地之气化而变化，古今之气化可能不同，故今人与古人之禀赋，厚积薄发而不差，用在今日之时代，宜因时制宜。”」

经方是一定历史条件下的产物，其实用价值会随着时间、空间、地点的变化而受到影响。在张仲景的时代，有很多人受寒，而在张惜春的时代，有很多人感受到了温暖的邪恶。虽然发汗散热的原理不变，但药方必须随时间而变。寒敛多以麻黄开窍为基础，温泻多以游龙汤清利为基础。“连翘(一两)石膏(六钱，捣烂)蝉蜕(两钱，充分的土去掉)牛蒡(两钱，炒烂)...这一面的证据，也是《伤寒论》大青龙汤的证据。但大青龙汤适用于伤寒，这个适用于热病。对于伤寒，胸中烦躁过度者也可用大青龙代替，故称尤龙。游龙汤之所以使郁热散于表，是因为郁热阻滞行气。连翘、蝉蜕、石膏、牛蒡子作用于郁结行气，行气开，郁热自然以汗消散。”连翘不是发汗的药，就是各种草药，也没有谁说它能发汗。只有人有火气，用一两把就会出汗。“这正是我的意思。

圆机动法，白虎汤承气。

临床用药没有固定的套路，需要适应“机”。张锡纯以亲身经历对此做了笔记:“愚人孩童时，医者信吴有科，用大剂量承气汤治疗阳明腑实证，随意就有效果。我当傻博士的时候，当年信吴有科的人有很多事，只差十年。这里面有一个必然的机制，即使现在还不能知道机制，也要尊重这个未知的机制，而不是充耳不闻。药方是不变的，人的病是变的。坚持“对症下药”，无异于刻舟求剑，否则就和“信吴有科的人会有太多事”一样的错误。

张锡纯作为一个成熟的临床医生，一生都在思考天地之变理论、人与疾病理论、方剂理论。在他明白原因之前，他注重的是经验的积累，努力去揣摩命运的变化，而不是跟着图走，去把握。“重用白虎汤可承气”是当时经验的产物，在“对症下药”的框架下应该很难容纳。张不仅喜欢用本方治疗阳明腑脏便秘，而且认为本方比原用承气方更安全。“愚治寒热证，在阳明肠燥结便秘时，常服白虎汤或白虎加人参汤，常大便通而痊愈，且无疑后下。”而“凡有证时能缓者，总用白虎汤承其气，或用白虎汤加人参汤承其气，其清凉润泽之功，总使大便软燥。”

张灿的经验能为今天所用吗？答案是否定的，张明确表示“要慎重考虑天时、地利、人和。”

先有毛发处理机，后有小青龙从龙汤

针对病机用药，不仅体现在“临床上观察机理”，还能“先治机理”，这是“针对症状和体征用药”无法比拟的。中医一直说“未病先治，欲病后治，已病后治”，都是根据病机而非症状，用来区分医学境界的高低。“未病先治”的理念渗透在仲景书房的很多地方。比如小青龙汤的麻黄加减，就是“治未病”的具体体现。

张锡纯深入了解仲景小青龙汤的使用机理，找到了一条创造从龙汤的新途径。“如果服用小青龙汤后，外感哮证反复发作，正气不聚。所以提前备了一方，用龙骨、牡蛎各一两，聚正气，用紫苏、半夏，降气化痰，称为从龙汤，可继小青龙汤后用。平均来说，小青龙汤的药性要用热来讨论。外感痰喘证十有八九是发热引起的，所以小青龙汤傻乎乎地用了三十多年，石膏一次也没加。也就是说，如果遇到的症状根本感觉不到热，就加五六元的石膏，让药的寒热平均。如遇因证发热，或伴有发热的脉象，须加二剂或一两剂石膏。如果是因为脉象虚，也就是脉象根本不热而在汤里用了人参，那就必须用石膏来补，这样才能用人参来温补。对于有烦躁或表里有热症状的患者，应加石膏两半或两半，可有疗效。用那么多石膏盖着，既治外感热又解暑中药。」

张汤的创制和小青龙汤的运用都与病机密切相关。这样才能在临床上贴合病机，才能意识到病灶的下一步变化，这和“对症下药”不是一回事。

观察机理，用药，方证一定要“本原为本”

经方分邪法、对症法、证法、自然法四种(《朱维举医学五书评论》)，都有其临床价值。但其核心，或者说终极目标，应该是“验机用药”。只有这样，才能像张锡纯那样，因证因时地使用经方，才能在临床实践中不致混淆，借助经方的框架，构筑起中医认识疾病、治疗疾病的浩瀚大厦。机械地按照仲景书中引用的有限事例来“方证对应”，只适用于经典入门阶段。

方证的核心机制属于“道”的层面。古语云:“道无术不成，术无道不远”。“方证对应”是一门技术，通过介绍，很多中医初学者可以很快看到中医的实际疗效，从而坚定学习中医的信心。过分夸大，不利于仲景“道”的传承。