中国改革30年前后的医疗卫生服务有哪些不同和变化？

中国是一个农村人口众多的发展中国家。如何深化农村卫生体制改革，促进农村卫生事业发展，提高农村居民健康水平，直接关系到国家经济社会发展战略目标的实现和农村社会的稳定。我国从1994开始进行医改试点，医改从1998进入组织实施阶段。2000年7月，全国城镇职工基本医疗保险制度和医药卫生体制改革会议召开，农村医药卫生体制改革全面展开。但是，从总体上看，改革成效不大，农村卫生工作仍然薄弱，存在许多问题和新的挑战。一、困扰我国农村医药卫生体制改革的几个问题新中国成立以来，农村卫生事业有了很大发展，农村县、乡、村卫生服务网络、合作医疗制度和农村卫生队伍建设取得了显著成绩，为保障农村居民健康、促进农村经济发展和社会进步发挥了重要作用。但是，随着我国经济体制改革的深入和社会主义市场经济体制的逐步建立，原有的以集体经济为基础的农村医疗卫生体系已经失去了活力，农民医疗已经滞后于我国经济发展。1，农村公共卫生投入严重不足。农村公共卫生支出的增加主要是由人员经费的增加带动的，而公务费和业务费几乎没有增加甚至减少。农村公共卫生的公务费和业务费中，政府支出逐步下降，公务费和业务费从1991年的2.58亿元下降到2000年的184亿元，剔除价格因素，年均增长率为-10.7%；由此，公共卫生机构可以通过“有偿服务”来“创收”，解决经营活动资金不足的问题(见附表1[1])。农村地区预防保健服务经费严重不足，预防保健工作受到削弱。一些已经消灭或控制的传染病、寄生虫病、地方病在一些地方有所反弹，新的疾病也有不同程度的流行。附表1:农村公共卫生支出结构趋势分析1991992 1993 1994 1995 1996 1997 65438。*卫生总支出7.49 8.27 9.14 1.40 12.70 13.90 15.68 17.33 17.67 19.66人员支出。96 11.48 13.45 15.21 17.49公务及业务费2.58 2.654338+02.08 2.10 2.265434我国卫生资源配置严重不合理。据统计，1998年全国卫生总支出为3776.5亿元，其中政府投入587.2亿元，而用于农村的卫生支出为92.5亿元，仅占政府投入的15.9%。当年城镇人口约3.79亿人，每人平均享受相当于130元的政府医疗卫生服务；农村人口8.66亿，人均享受政府医疗卫生服务折合10.7元，前者是后者的13倍。农民缺医少药问题严重。卫生部副部长朱青生表示，中国农村地区确实有很多人看不起这种疾病。根据统计和农村调查研究的结果，估计有40%-60%的人因为看不起病而因病致贫或返贫。在中国中西部地区，因病死在家中的人数估计有60%-80%是因为看不起病，住不起医院[2]。世界卫生组织通常用三个指标来衡量一个国家(或地区)的居民健康水平，即孕产妇死亡率、婴儿死亡率和人均预期寿命。据卫生部统计，我国孕产妇和儿童死亡率存在明显的城乡差距(表2[3])。2002年城市孕产妇死亡率附表2:监测地区孕产妇和儿童总死亡率2001 2002 2001 2002 2001 2002年孕产妇死亡率(1/65438+万)。50.2 43.2 33.1 22.3 61.9 58.2新生儿死亡率(‰)21.4 20.7 10.6 9.7 23.9 23.2婴儿死亡率(‰)。30.0 29.2 13.6 12.2 33.8 33.15儿童死亡率(‰)35.9 34.9 16.3 14.6 40.439 . 6为22.3/65438+万，而农村孕妇。城市婴儿死亡率为12.2‰，农村为33.1‰，比城镇高2.7倍。卫生部2004年进行的第三次国家卫生服务调查的主要结果显示，过去五年，城镇居民年均收入增长8.9%，农村增长2.4%，而城镇和农村的医疗卫生支出年均分别增长13.5%和11.8%。例如，诺贝尔经济学奖获得者森(1989)在上世纪80年代末就指出，改革后我国农产品和农民收入虽然大幅增长，但在生命统计上却相对停滞或倒退。[4]可见，农民的医疗问题已经严重制约了我国农村社会经济的进一步发展。3.农村卫生人员素质低，人才匮乏。卫生技术人员是卫生资源的重要组成部分，是反映一个国家和地区卫生服务水平的重要标志。截至2000年底，全国乡村医生1067269人，比1990年的776859人增加了29万多人；②平均每个村乡村医生人数为1.56人，比1990年的1.01人增加了55%；③乡村医生培训合格率为86.01%；其中，45岁及以下乡村医生接受“两化教育”(系统规范的中等医学教育)合格率达到82.27%；46岁及以上乡村医生接受中专水平及逐项业务培训合格率达到89.77%。[5]根据卫生部2004年中国卫生统计汇总，全国乡镇卫生院具有博士或硕士学位的高级卫生技术人员为零，本科学历1.6%，大专学历17.1%，中专学历59.5%，高中以下学历21.8%。以上数据反映了我国农村卫生技术人员的现状:高学历人才匮乏，卫生人员素质低下。附表3:卫生技术人员学历:博士、硕士、大专、中专及以下、总医院o . 3 17.9 29.5 41.7 9.3 1.6 17.1.59 . 5 26538。5438+000%(注:数据来源:卫生部2004年中国卫生统计汇总)4。新型农村合作医疗制度实施困难。建立新型农村合作医疗制度，是新形势下党中央、国务院有效解决“三农”问题，统筹城乡、区域、经济、社会协调发展的重要举措。但是试点工作之后，发现了很多问题。首先，农民对新型农村合作医疗制度缺乏了解，疑虑重重。有宣传教育不到位的因素，更重要的原因是农民对国家农村卫生政策的稳定性和系统性信心不足，可预期的收益渺茫。其次，药价居高不下，农民难以承受。改革开放后，虽然农民收入增加了，温饱问题解决了，但是看病越来越难。2003年，我国农民人均收入为2622元，而农民人均住院费用为2236元。换句话说，如果一个农民住院，他的年收入可能要花在医疗费用上。三是农村医疗机构管理混乱。截至2003年底，全国已建立村卫生室515万个，其中村卫生室277000个，合资卫生室36000个，乡镇卫生院26000个，个体卫生室158000个。[6]相当多的村卫生室也名不副实。因此，私人或家庭拥有的医疗服务网点使农民对其资本投资缺乏安全感。农村卫生改革的定位和方向为推进农村医疗卫生事业改革，国家还采取了一系列政策，如医药分开、药品招标采购、医疗机构分类管理、农村卫生服务管理一体化、建立新型农村合作医疗制度等。，但都没有从根本上解决农民的医疗卫生问题。改革的成效远未达到人们的预期，其中农村卫生改革的定位和方向不清是一个重要原因。首先，要坚持农村医疗卫生是社会公益的产物，是福利性公益事业的理念。“农业、农村和农民问题始终是关系我们党和国家全局的根本性问题”[7]。政府对农村卫生事业的发展负有不可推卸的责任，主要依靠政府财政支持，但绝不简单市场化。中国的公共产品供给一直是城乡分割的。为农民提供基本的、有保障的公共产品，有利于打破城乡分割的基本格局，促进城乡协调发展，使党的农村基本政策适应改革发展的进程。自20世纪80年代以来，农村合作医疗制度基本解体，大多数农民成为自费医疗群体。由于农民收入的增长速度赶不上医疗费用的增长速度，农民看不起病的问题更加突出。对于农民来说，“健康就是财富，疾病就是贫穷”。因此，农村医疗卫生事业应被视为基本公共产品，需要国家财政的大力支持。只有政府有效提供农村公共卫生服务，化解农村社会矛盾，降低社会风险，国家才能长治久安，社会经济才能持续发展。其次，要树立以人为本、以农民为本的理念，缩小城乡差距。为了中国社会经济的可持续发展和长远利益，在广大农村实行“休养生息”政策，增加农民收入，提高抵御天灾人祸的能力。例如，2004年中央一号文件决定对农民实行“两免三补”(取消除烟叶外的农业特产税，减免农业税，实行种粮农民直接补贴、良种补贴和大型农机具购置补贴)，直接惠及中国农民456543.8亿元。同时，通过财政转移支付和税收减免，给种粮农民补贴，刺激粮食生产，增加农民收入，这是公共经济决策中的相机决策。对七年来我国农民收入增长缓慢、粮食产量下降的紧急纠偏干预取得了显著成效。在农村医疗卫生方面，2005年1号文件规定:“坚持卫生工作以农村为重点的方针，积极稳妥推进新型农村合作医疗和农村医疗救助试点，实施农村医疗卫生基础设施建设规划，加快农村医疗卫生人才培养，提高农村医疗服务水平和应对突发公共卫生事件的能力。”它还需要让农民受益的实质性措施。三是增强坚持依法办事和加强卫生立法的意识。农村医疗卫生事业改革必须有明确的方向和稳定的政策，禁止一蹴而就。否则，农民就会疑神疑鬼，等待、观望甚至抵触国家的方针、政策和措施。我国政府出台了多个配套改革文件，制定了区域卫生规划、社区卫生服务、农村卫生服务管理一体化、卫生监督体制、卫生人事制度等改革文件，形成了全面推进我国城市医疗卫生体制改革发展的政策体系。2002年6月5日至10月，中共中央、国务院下发了《关于进一步加强农村卫生工作的决定》，召开了全国农村卫生工作会议，决定建立新型农村合作医疗制度。但是，由于医药卫生改革领域的复杂性，需要深层次的齐抓共管，而且涉及农民的切身利益，因此，必须通过立法来保障多层次医疗保障体系和农村医疗卫生事业的改革和建设。而且国家对公共医疗卫生体系的财政投入和对农村医疗卫生的转移支付也要有法律保障，防止国家决策意图的随意性和重复性。在农村合作医疗制度的运行和资金管理方面，也要通过制定公平、公正、公开的规章制度，设立非营利性的农村医疗保障管理部门，以及由农民、政府、机构、专家参加的监督审查机构，保证合作医疗制度的正常运行。三、加强农村医疗卫生改革的对策要实现“到2010，建立适应社会主义市场经济体制要求和农村经济社会发展水平的农村卫生服务体系和农村合作医疗制度”的目标[8]，必须统筹规划，合理决策。1，理顺农村卫生管理体制，实施农村卫生组织一体化管理。按照以县(市)为主体的农村卫生管理体制，各级政府对农村卫生工作负总责，加强对农村卫生工作的领导。实施农村卫生组织一体化管理，确立乡镇卫生院在农村卫生服务工作中的管理地位，由县(市)政府负责，有利于解决农村卫生服务监督管理缺失的矛盾。在以乡镇卫生院为主体的统一管理下，两级农村卫生机构可以形成分级管理、功能互补、协调发展的服务体系。县级卫生行政部门只有通过对乡镇卫生院的统一管理，才能实现对农村卫生工作的全行业管理，使农村卫生事业走上健康发展的轨道。乡村卫生组织一体化管理的核心在于管理，盘活现有卫生资源，调动积极性，强化预防保健和公共卫生服务功能。强化县对农村卫生服务的支持和监管职能，提高农村卫生机构综合服务能力，全面提升农村卫生机构服务质量和管理水平。2.加大农村卫生投入，支持农村医疗卫生基础设施建设。目前我国财政支出中卫生支出的比例为1.6%-1.7%。这部分财政支出中，医疗费用70%用于城市，30%用于农村；在中国，70%的人口在农村，这意味着30%的人口占用了70%的卫生资源，包括政府支出。在市场经济条件下，各级政府在农村医疗卫生事业中的领域和指导作用是其他卫生费用来源(包括社区筹资、社会融资、服务收费等)所不能替代的。).因此，卫生事业的财政投入应适当向农村倾斜，加大对农村卫生事业的支持力度。国家财政要对贫困地区农村卫生机构的基础设施建设和设备购置给予补贴。实行对口支援和巡回医疗制度，在医疗设备、人员培训、技术指导、巡回医疗、双向转诊、学科建设、合作管理等方面给予支持。，并重点支持县级医疗卫生机构和乡(镇)卫生院建设。为提高投资的有效性，财政支持的重点应调整为支持公共卫生、预防保健、人员培训和建立医疗保障体系。3、合理布局，统一规划，有效利用现有卫生资源。随着农村经济、交通、区域和基层组织的变化，原有的三级医疗机构不尽合理，甚至多余。有各种各样的不适应，需要调整和改革。一是打破行政区划布局，解决乡镇卫生院重复设置的问题，坚持“一乡一院”、“一村一室”的原则。乡镇卫生院和村卫生室的设立要考虑其服务的人数和服务半径的大小。第二，乡镇卫生院和乡镇计生指导站应享有* * *以解决两者并存造成的资源浪费。第三，对于那些离县级医疗机构太近，生存能力差的乡镇卫生院，要撤并转移，实现资源共享，避免低水平重复建设。四是控制乡村医生数量，提高质量。严格执行乡村医生准入制度。第五，在明确服务功能的前提下，严格控制高端设备购置，减少资源闲置浪费。4.改革农村卫生人员培训模式，加强继续教育体系建设。农村卫生发展的关键是人才。针对我国农村卫生人员素质低、人才匮乏的现状，一是要培养适用人才，鼓励医学院校毕业生和城市卫生机构在职或退休卫生技术人员到农村服务。国家可以安排专项资金委托医学院校为农村培养全科医生，也可以由医学院校和地方政府联合为农村举办专科班，即学校和地方政府签订协议或合同，学生全部分配到县、乡、村医疗卫生机构工作。二是要强化继续教育制度，加强农村卫生技术人员的专业知识和技能培训。目前，我国各地乡村医生的年龄结构、文化程度、医学知识素质、操作技能、服务态度等与全科医生的标准仍有较大差距。要通过多种方式加强对在职乡村医生的全科医学教育和培训，鼓励符合条件的乡村医生接受医学教育，力争到2010年，全国大部分乡村医生具备执业助理医师及以上资格。