中国医疗保险制度的创新
1.建立合理的基本医疗保险准入和保障水平。传统的双轨制医疗保险有很多弊端，最大的就是准入标准严格，明确限定了受益人的职业和单位所有制性质。改革传统的医疗保险制度，就是将城镇职工医疗保险双轨制改为单轨制，降低准入标准，建立统一的城镇职工基本医疗保险制度，实现广覆盖。该制度可以表述为:按照社会主义市场经济的内在要求，构建城镇职工基本医疗保障机制，将城镇职工全部纳入这个安全网，防止城镇职工因基本医疗得不到满足而影响劳动力的生产和再生产，从而对市场经济运行造成巨大冲击。基本医疗保险的界定标准应该是财政、企业和个人的承受能力。在现实需要和可能的情况下，改革的政策选择必须是解决城镇职工最基本的医疗需求。这完全是由我国的社会状况和经济发展水平决定的，符合我国社会主义初级阶段的基本特征。我国医疗保险发展的历史告诉我们，医疗需求是劳动者的基本生活条件，国家必须为他们提供这种需求，这是社会发展的必然趋势。这种医疗保险制度应该建立在打破原有的所有制和单位壁垒的基础上，以建立统一的医疗保险制度为目标。但就我国现实而言，现阶段医保供给受财政各方面制约，只能是基本的，医保需求满足程度只能是基本的，即低水平、广覆盖、保障基本医疗需求。
2.选择科学的基本医疗保险基金模式。基金是医疗保险的核心，基金模式的确定是医疗保险制度改革成败的关键。中国医疗保险基金模式的选择是结合了世界各国和本国的改革经验。在强调用人单位义务的基础上，个人责任与医保待遇挂钩，既是激励也是约束。社会统筹基金体现了社会医疗保险互助的“大数法则”，有利于实现医疗保险基金在一定社会范围内的统筹调剂，平衡医疗费用负担，分散医疗风险，实现社会公平。个人账户则体现了个人应承担的责任，有利于增强职工健康投资意识，促使职工在年轻健康时积累医保基金，建立纵向的个人积累保障机制；同时，个人账户归个人所有，提高了个人责任感，促使职工在医疗消费中自律，强化了费用的约束机制。基本医疗保险基金实行社会统筹和个人账户相结合，实现了医疗保险基金横向社会共济功能和个人纵向积累保障功能相结合，兼顾公平与效率，有利于分散医疗风险。近年来，各地的改革实践充分证明了这一点。根据规定，职工基本医疗保险费由用人单位和职工双方缴纳。用人单位的缴费率应控制在职工工资总额的6%左右，职工的缴费率一般为本人工资收入的2%。随着经济的发展，雇主和雇员的缴费率可以相应调整。基本医疗保险实行社会统筹和个人账户相结合，个人缴费全部计入个人账户，单位缴费30%左右计入个人账户，其余建立统筹基金。个人账户的本金和利息归个人所有，可以结转和继承。统筹基金和个人账户要明确各自的支付范围，分开管理，目的是明确各自的责任，避免统筹基金透支个人账户。要制定统筹基金的起付标准和最高支付限额。起付标准原则上控制在当地职工年平均工资的10%左右，最高支付限额控制在当地职工年平均工资的4倍左右。起付标准以下的医疗费用，由个人账户支付或由个人自负。起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，主要从统筹基金中支付，个人也要承担一定比例。超过最高支付限额的医疗费用可以通过商业保险等方式解决。
3.实现基本医疗保险的有效管理。社会化是基本医疗保险制度改革的基本原则。它打破了传统的条块分割、分散管理、分散决策的格局，理顺了基本医疗保险管理体制，使城镇职工在统一的基本医疗保险制度中消除了因所有制和职业差异造成的不公平、不合理待遇。实现基本医疗社会化管理，必须建立政事分开、执行与监督分开的体制。政府的主要任务是规划、决策和政策引导，社会保险经办机构具体负责基金征缴、管理和待遇支付。由政府、群众团体和职工个人组成的监督机构应对社会保险经办机构的行为进行有效监督。基本医疗保险社会化还包括基本医疗服务社会化、待遇支付社会化和优质社区服务社会化。
4.构建低成本、高效率的药品、医疗卫生支撑体系。医疗机构在药品生产中的分布和诊疗效率直接关系到医疗费用的高低，进而直接关系到医疗保险制度的改革。据相关报刊报道，自1978年以来，我国医药经济一直以每年约18%的速度增长。其增长速度居全国各行业之首，也高于发达国家主要制药国。药品生产方面，截至1997，全国共有药品生产企业6391家，其中外资企业1700多家，生产原料药1350多种，制剂4000多种，中成药8000多种。在6000多家药品生产企业中，有300多家企业(车间)符合药品生产质量管理规范(GMP)的要求，其中只有59家企业、38个车间、13个品种获得了GMP证书。我国药品生产企业规模小，企业数量多，产品重复，技术水平低，经济效益差，产品无特色，品种雷同，名牌产品少，低水平重复生产问题十分严重。以诺氟沙星为例。据不完全统计，目前我国生产诺氟沙星的企业有828家，其中部分省份多达75家。从经营情况看，到1998年末，全国共有16519家药品批发企业，6万多家零售企业。而美国只有13家医药批发企业，其中5家批发企业占全国业务总量的85%。法国只有13家医药批发企业，其中最大的一家占全国业务总量的45%。从使用情况来看，从1998，全国县级以上医院15219，乡镇和街道医院51535，个体诊所125264。全国共有疗养院、专业防治所、妇幼保健站(所)、保健站(所)、诊所等各类医疗机构309007个，从业人员527万余人。从65438年到0997年，全国共有卫生部门综合医院4045所，总收入8265438+7800万元。药品收入423.94亿元，占总收入的565.438+0.59%。其中61.36%的门诊收入和49.69%的住院收入来自药品。医疗单位年销售药品的差价收入为654.38+065.6亿元，药品经营企业利润和回扣约80亿元，合计245.6亿元。据卫生部门统计，1997年全国药品消费838亿元，人均药品消费6.651元，其中城市175元，农村25元左右。同期中等发达国家人均药品消费为40至50美元，西欧国家约为160美元，美国超过300美元。
我国医疗卫生体制几十年如一日，在很多方面已经无法满足医保制度改革的需要。医疗卫生服务体系结构失衡，医疗卫生资源过度向大城市集中，在城市过度向大医院集中。而贴近员工生活、方便员工就医、服务成本低的社区医疗服务不发达，员工小伤小病都需要去大医院。医疗卫生资源分配不合理，增加了医疗服务成本，是造成医保基金浪费的重要原因。医疗服务结构不合理，医疗服务在医疗服务中的比重过大。一些医疗机构片面追求利润，重点提供药学服务和高科技大型设备检查。不合理检查、不合理用药现象严重，是增加医保基金支出的另一个重要原因；同时，药品流通体制混乱，高折扣、高定价，助长了不合理用药。医疗机构内部管理机制不健全，存在大量冗员，增加了医疗服务的人力成本，直接导致医疗费用上涨。这种较高的医疗费用最终转化为医保基金支出，使得医保的财政预算约束不断软化。因此，药品生产、销售体制和卫生体制的改革必须与医疗体制的改革相协调。以医疗保险制度改革为重点，理顺药品生产、销售和卫生管理体制，适时制定定点医院、定点药店、基本医疗保险药品目录、诊疗项目和服务设施标准，规范药品市场和医疗行为。这是优化医疗资源配置，降低医疗成本，减少医疗资源浪费，保证医疗保险制度改革顺利进行的重要环节。
5.积极稳妥地建立补充医疗保险制度。国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定，旨在建立社会医疗保险制度，保障城镇职工的基本医疗需求。这个基本医疗需求是由最高支付限额来界定的，超过这个额度的医疗需求就不是基本需求，只能通过商业保险等方式来解决。从理论上讲，基本医疗保险具有普遍性，即在全社会普遍实施，旨在保障劳动者健康的基本需求，政府通过立法在全社会强制实施。补充医疗保险是指在保证职工基本医疗需求的基本医疗保险之外，由用人单位或个人根据自身特点和财力，适当增加医疗项目，选择更先进的治疗技术。其保险级别可高可低，保险项目可多可少，保险形式灵活多样。目前一些地方已经做了一些尝试。江苏省镇江市规定，参保职工和退休人员个人每年各缴纳30元，作为大额医疗费用统筹基金。超过最高支付限额3万元和654.38+万元的医疗费用，个人不再支付，参保单位支付20%，统筹基金支付80%。个人支付10%，参保单位支付65438+万元部分的90%。这种模式的特点是补充医疗保险由社会保险经办机构直接管理，风险也由社会保险经办机构、用人单位和个人共同承担。根据厦门的规定，每人每年从个人账户中提取18元，从社会统筹基金中提取6元，向保险公司投保。医疗费用超过最高支付限额4万元的，个人自付10%，保险公司赔付90%。年度最高支付限额为15万元。这种模式的特点是社会保险经办机构收取费用后再与保险公司进行再保险，风险由保险公司和个人共同承担。事实上，南京市总工会组织的职工安康互助补充保险也是补充医疗保险的一种。其特点是由群众组织自我管理，以互助和经济救助为目的，不以营利为目的，职工自愿参加，自主确定缴费标准、保险项目和待遇水平。
上述补充医疗保险模式各有利弊，需要在改革过程中不断补充和完善。基本医疗保险是医疗保险制度的基本内容和核心，补充医疗保险也是医疗保险制度的重要内容。在实施基本医疗保险制度的过程中，要根据医疗消费者需求的多样化特点，积极开展多层次、灵活多样的补充医疗保险，增强职工抵御重疾风险的能力，满足其更高层次的医疗消费需求，真正建立起以基本医疗保险为主导、商业保险为补充的体现我国现阶段特点的医疗保险制度。同时，要积极研究和探索实现农村居民医疗保险的具体形式和途径。