什么是药品集中招标采购制度？
政策目标与手段的不匹配是药品集中招标采购陷入困境的原因。
国家医药卫生管理部门制定药品集中招标采购制度的初衷，就是通过这一制度招标解决“药价过高”的问题；二是希望通过公开招标程序，让医院药品采购过程“阳光化”，纠正药品采购中的不正之风。
然而，药品集中招标采购制度自实施以来，由于难以平衡药品生产企业和医疗机构之间的利益，一直备受争议。药企抱怨药品招标次数和机构太多，企业要四处奔波参与招标，加重了企业负担，甚至出现药企中标后医院采购量下降的“死标”情况。经过短暂的犹豫，医疗机构开始利用集中招标中的有利地位挤压药品生产流通企业的利润空间，从而威胁到药品生产行业的发展，使药品集中招标采购制度陷入两难境地。13医药企业行业协会案就是这一矛盾的集中体现。
专家估计，在我国药品价格构成中，生产环节仅占30%，批发环节占40%，零售环节占30%。药品集中招标减少了流通环节，对降低药价有积极作用。但是药价高的原因不仅仅是流通环节多，还有医疗体制。
首先，医疗机构药品销售缺乏竞争导致药价虚高。目前，医疗机构是我国药品销售的主要渠道，占总量的80%。大部分药品是凭医生处方消费的，但在医生处方不透明的情况下，患者别无选择，只能接受医疗机构的高价。
其次，“以药补医”的补偿机制使医疗机构获取更高药品差价的行为合法化。由于我国政府拨款有限，医疗服务定价较低，我国政府允许医疗机构通过卖药获取差价收入，采取“以药养医”的政策，使得药品销售与医疗机构和医务人员之间存在直接的经济利益关系，药品价格越高越好。
第三，药品消费中成本控制机制的缺失，使得虚高的药价成为现实。随着我国医疗保险制度改革的深入，个人承担有所增加，但由于个人缺乏判断药价是否合理的必要知识和手段，保险公司等专业机构尚未介入医保药价审核过程，难以有效抑制最终消费中过高的药价。
最后，由于社区卫生服务体系建设不足，医疗机构尤其是城市大型综合医疗机构的门诊负荷过大，从而形成药品销售垄断。为社区患者提供常见病和慢性病的诊疗、预防保健和转诊服务，是打破大型医疗机构垄断的关键之一。
目前药品集中招标只能影响批发和医疗机构之间40%的药价，不能影响医疗机构和患者之间30%的药价。由于药品集中招标并没有改变医疗机构在药品零售中的垄断地位(相反，还加强了)，没有改变“以药养医”的补偿机制，没有引入新的医疗费用约束机制和建立社区卫生服务体系，因此，降低的药价很难在药品销售的最后环节体现出来。这不仅大大降低了集中招标降低药品价格的效果，而且由于集中招标采购药品存在大量违规违法现象，使得这一政策日益走向其反面。
取消药品集中招标采购制度，只会让改革回到起点。进一步完善这一制度，加快医疗机构和医疗保险制度改革，才是上策。
在我国传统的医疗卫生体制背景下，药品生产企业和医疗机构之间形成了牢固的“利益联盟”:高回扣、高价格成为生产企业和医疗机构的一致选择，而患者的利益在药品价格形成中没有任何机制保障。
值得注意的是，集中招标采购制度的压力，让这个“利益联盟”出现了裂痕。在强大的舆论和医药监管部门的压力下，医疗机构做出了选择:利用招标采购中的优势地位，压低药品采购价格，最大限度地截留从中获取的利益。药品生产企业完全处于被动地位。除了各种公关费和回扣，还要支付各种招标费用，同时又只能接受医疗机构开出的低价，所以药品生产企业的利润空间日益缩小。
因此，仅仅依靠药品集中招标采购制度，不可能从根本上打破药品生产企业与医疗机构之间的“利益联盟”关系。应充分利用这一契机，在进一步完善现行药品集中招标制度的基础上，加快相关制度改革，包括削弱医疗机构在药品销售终端的垄断地位和“以药补医”的补偿机制，强化消费环节的成本审核机制，出台能够实质性推进社区卫生服务体系的政策等。
如果在没有任何配套改革的情况下，继续推进药品集中招标采购制度，这一制度有限的降价效应将逐渐消失。因为一旦大部分药品生产企业意识到没有出路，就会在集中招标的制度安排下，试图与医疗机构达成新的利益平衡。事实上，这种趋势已经开始出现:在一些地方，中标药品的价格比批发价高出数倍。据媒体报道，批发商1.5元可供应一针，在医院中标价高达13.46元；同样的葛根素注射液，市场批发价47.58元，中标采购价高达127元。这种现象一旦蔓延，就意味着药品集中招标采购制度没有价值。
由采购方主导的药品集中招标制度不符合我国国情，发展方向是第三方电子交易系统。
从欧美国家的实践来看，药品集中采购主要有两种模式:一种是买方主导的采购模式；一种是第三方中立采购模式。根据我国现行的药品集中招标采购规定，医疗机构是招标采购的主体。医疗机构有权自行选择招标机构。因此，我国药品集中采购是买方主导的采购模式。事实上，卫生主管部门领导的招标机构使买方主导的模式更加复杂和低效。
从美国的情况来看，买方主导的药品集中采购模式可以有效节约采购成本，提高采购效率，规范采购行为。但这种买方主导的集中采购模式在中国造成了很多问题，因为两国的产业环境和医疗卫生体系不同。美国的医药行业是寡头垄断的市场结构，医药厂商的市场势力比较强。同时，由于医药分开，医疗机构在药品采购市场的影响力相对较小。因此，买方主导的集中采购模式可以有效改善医疗机构在交易中的不利地位，有利于药品市场的发展。
而我国医药行业的特点是规模小，数量多，总产能过剩，药品生产企业市场支配地位小，医药没有分开。医院垄断了80%的医药市场。采用买方主导的集中采购模式的结果是强者更强，弱者更弱。
我国药品集中招标采购系统的发展方向是开发独立于买卖双方的第三方电子交易系统。这种第三方电子交易系统可以在一定程度上避免买方主导模式强化医疗机构垄断地位所带来的问题。电子化模式可以逐步降低企业参与投标的成本；可以在一定程度上削弱医疗机构的垄断地位；电子交易记录提供的数据的安全性和稳定性也可以为药品监管等提供便利。当然，医疗机构的垄断地位，如果相关的制度变革没有跟上，是无法彻底打破的。从这个意义上说，无论是目前的药品集中招标采购，还是未来的第三方电子交易系统，其在促进良好流通秩序、形成合理药品价格方面的效果，最终都要取决于医药分开等相关制度变革。
不要夸大药品集中招标的作用
李宪法
近年来，一些地区在药品集中招标的政策导向和舆论引导上，忽视了药品集中招标有限的范围，赋予其过多的功能，导致公众对这一制度产生误解。其主要性能:
一是误以为集中招标采购可以降低药品虚高价格。很多地区媒体报道的降价幅度都在20%以上，有的地区甚至超过40%。然而，大多数患者普遍认为，他们并没有感受到由此引起的价格下降。这是因为媒体报道的价格下降是所售药品的算术平均价格，反映的是所有候选品种的交易价格水平，不能与患者的药品费用直接挂钩。患者的药品费用是由医疗机构的用药水平和用药习惯决定的。
二是误以为集中招标采购可以从源头上纠正药品购销中的不正之风。事实上，现行的集中招标采购政策可以起到整风的作用，但无法从源头上整风。集中招标采购只是实现了交易信息的公开。多年来，我国药品购销中的不正之风主要发生在药品使用环节，不属于采购问题。如果认为现有的集中招标采购是阳光工程，只是刺破药品交易黑幕的一缕阳光，并不能让药品交易过程阳光化。集中招标采购初期对整改期望过高是不现实的。
三是误以为集中招标采购可以减轻患者负担。导致患者负担重的原因有价格、质量和使用，但第一个是使用——处方回扣导致的临床不合理用药是加重患者药品费用负担的主要原因。药品采购行为影响的是药品的价格水平，而不是临床医生对药品的选择和合理应用。临床用药不合理增加患者负担，这是一个医疗体制问题，涉及我国医疗行业长期存在的诸多深层次矛盾。在医疗体制改革全面深化、医疗机构补偿机制完善之前，集中招标采购的好处很大程度上会被临床不合理用药抵消。
集中招标采购是一项利国利民的改革措施。但在坚持这一制度的同时，也要认识到集中招标采购的范围是有限的，只能规范采购行为。如果认为药品流通乃至医疗体系的一些深层次问题就此一举解决，只会降低集中招标采购政策的社会满意度，增加改革阻力。有关部门在对集中招标采购进行政策导向和舆论引导时，不应该做这种有害的事情。