中国南方航空公司1997年5.8空难原因分析
2.当飞机接近高度为170英尺的平台时,驾驶舱出现了“下滑道低”的警告,随后机组修正飞机返回正常下滑道,但没有减小油门。飞机落地前2-3秒才看清路面,飞机落地跳车的直接原因是没有保持正确的落地姿态。
3.飞机第一次跳伞后,高度5英尺,接地垂直过载1.9G机组没有下定决心起飞油门。第二跳7英尺,接地垂直过载2.54G,第三跳13英尺。连续三次跳跃和超载导致飞机结构严重受损。
4.由于操纵系统损坏,复飞时飞机以183节的速度和2度的小仰角离地(飞机离地后机组感觉驾驶杆“轻了”“杆失重了”),机组在飞机严重损坏后复飞,为第二次着陆埋下了隐患。
5.复飞后,驾驶舱内出现“主警告”和各种警告。受损飞机在空中盘旋两圈后,机组决定由北向南反方向降落。由于大雨,飞机控制系统失灵了。虽然在机组人员着陆前飞行员操纵杆拉到底,但未能改变飞机大角度飞行的姿态。最后,飞机以7.56度的向下角度撞击地面后发生故障并起火。
6.1997年南航5.8空难结论:飞机在最后进近时遇到暴雨,机组在没有看清道路的情况下,违反规定盲目下降;由于对高度的判断不准确,飞机没有保持正确的着陆姿态,导致重着陆跳跃,再加上机长的操纵失误,是导致这起重大事故的直接原因。复飞后,由于飞机受损严重,部分控制系统失灵,机组无法控制飞机的着陆姿态,以至于飞机第二次着陆时高速撞击地面,导致飞机解体坠毁。这是一起人为因素造成的重大事故。
797南航5.8空难的教训:
(1)机组工作作风松懈,违规飞行:飞行准备不认真,机组对复杂天气认识和准备不足,未制定具体飞行计划。面对五方在大雨中飞行,能见度差看不清路面的特殊情况,机组配合不好,没有人报告飞行高度、速度和相关数据,让机长失去了一个重要的参考。
(2)飞行技术管理不严,部分机长技术素质低。经查阅机组飞行技术档案,发现机长技术检查记录中有三次从1994 10 10月1到1995 9月18。由于领导迁就照顾,技术把关不严,公司部分飞行员实际操作水平不符合技术标准。
(3)安全管理不严,领导干部失职,南航深圳公司安全生产规章制度不落实,一些重要环节没有有效措施。飞行机组搭配不合理。两名飞行员从其他空勤岗位转行学习驾驶,单飞时间短,机组整体实力弱,技术水平低,不能胜任夜间复杂气象条件下的飞行任务。
(4)“安全第一”思想不坚定,组织领导不力。去年以来,南航安全形势不佳,领导对形势认识不足,盲目乐观自满。他们没有采取根本措施扭转被动局面,没有处理好安全与发展、效率与其他工作的关系。他们对安全不够重视,管理工作跟不上,是飞行人员技术素质下降的重要原因。