中医实用技能咨询:咨询内容解读
(1)一般项目
包括:姓名、性别、年龄、籍贯、出生地、民族、婚姻、住址、工作单位、职业、入院日期、记录日期、病史陈述人及可靠性等。如果提出病史的人不是本人，应注明他与病人的关系。记录年龄时要填写实际年龄，不能用“儿子”或“成功”来代替，因为年龄本身就有诊断参考意义。
(2)主诉
患者感到最重要的疼痛或最明显的症状和体征，也就是最重要的就诊原因。主诉要简明扼要，用一两句话概括，并注明从发病到就诊的时间。如“发热、咳嗽、右胸疼痛两天”、“多饮、多食、多尿伴消瘦三年”、“腹痛、呕吐伴腹泻四小时”等。
(3)当前病史
病史的主要部分，包括疾病发生、发展、演变的全过程，是会诊中的重点内容。主要包括以下几个方面:
1.发病时间(优先级)和发病时间(患病多久了？)。
2.主要症状的特征，包括部位、辐射区域、性质、发作频率、持续时间、强度、加重或减轻因素。
3.原因和诱因。
4.疾病的发展和演变(按时间顺序记录，包括主要症状和其他相关症状的发展)。
5.伴随症状。6.诊断和治疗(药物、剂量、疗效等。).
7.发病以来的一般情况(精神状态、食欲、体重变化、睡眠和排便等。).
8.归纳，总结，再验证。
9.用过渡语提问过去的历史。
(4)过去的历史
又称“过去式”。包括:
1.病人过去的健康状况。
2.既往疾病(包括各种感染性疾病)，尤其是与现病史密切相关的疾病史。例如，患有冠状动脉粥样硬化性心脏病的患者应该询问他们过去是否患有高血压或糖尿病。描述时应注意不要与当前病史混淆。
3 .外伤、手术、意外事故和疫苗接种史。
4.过敏史(对药物、食物和环境因素)。
5.居住或生活地区的主要传染病和地方病也应记录既往史。
6.记录顺序一般按年月顺序排列。
(5)系统回顾是询问既往史后最后一次收集病史资料，以避免患者或医生在问诊时忽略或遗漏相关内容。方法是根据身体各个系统详细询问可能的疾病。可以帮助医生在短时间内了解患者的系统是否发生了疾病，以及这些疾病与这种疾病之间是否存在因果关系。应避免在当前病史或既往病史中提及的项目。应记录阳性和有临床意义的阴性项目。
系统评价咨询总结:
1.呼吸性咳嗽的性质、发生和加重时间，以及咳嗽程度和频率与气候变化、体位变化的关系。咳痰的特征、颜色、粘稠度和气味。咯血的特征、颜色和数量。呼吸困难的性质、程度和时间。胸痛的部位和性质及其与呼吸、咳嗽和体位的关系。发冷、发烧、盗汗、食欲不振等。与肺结核患者有密切接触史。并了解职业性质、工作环境和生活条件、是否吸烟以及吸烟量。
2.循环系统心悸的时间和诱因，心前区疼痛的性质和程度，出现的时间和持续时间，是否有辐射，辐射的部位，疼痛发作的诱因和缓解方法。呼吸困难的诱因和程度，发病与体力活动和体位的关系。是否有咳嗽、咯血、咳痰等。水肿的位置和时间；是否有腹水、肝区疼痛、头痛、头晕、晕厥等。你以前有过类似的症状吗？是否有高血压、动脉硬化、心脏病等。
3.消化系统是否有口腔疾病、食欲改变、嗳气、反酸、腹胀、腹痛、腹泻及其发生、程度、持续时间和进展。上述症状与食物种类、性质的关系及精神因素的影响。呕吐的时间、诱因和频率；呕吐物的内容、数量、颜色和气味。呕血的量和颜色。腹痛的部位、程度、性质、持续时间、规律性、对其他部位的辐射、与饮食、气候、精神因素的关系、按压后疼痛的减轻或加重。排便的频率，粪便的颜色、性状、数量和气味。排便时，是否有腹痛、尿急、尿重、发热、皮肤黏膜发黄等症状？体力和体重的变化，饮食卫生和习惯，饮水习惯和摄入量等。
4.泌尿系统是否有排尿困难、尿痛、尿频、尿急；尿量(夜尿症)、尿色(洗肉水样或酱油的颜色)等。)，其混浊程度，是否有尿潴留和尿失禁等。是否有腹痛，疼痛部位，放射痛。你有过咽炎、高血压、水肿、出血等病史吗？有无铅和汞中毒史。外生殖器是否有溃疡，皮疹，性欲是否无障碍。
5.造血系统是否有乏力、头晕、眼花、耳鸣、烦躁、记忆力减退、心悸、舌痛、吞咽困难、恶心、食欲异常(嗜异性)。皮肤黏膜是否苍白、发黄、出血、瘀斑、血肿、淋巴结肿大、肝脾、骨痛等。营养、消化和吸收。有任何药物、毒药和放射性物质的接触史。
6.代谢和内分泌系统畏寒、怕热、多汗、乏力、头痛、视力障碍、心悸、食欲异常、多饮、多尿、水肿等。是否有肌肉震颤和痉挛；个性、智力、体格、性器官的发育，骨骼、甲状腺、体重、皮肤和毛发的变化。没有外伤、手术、产后出血。
7.神经系统头痛、失眠、嗜睡、记忆力减退、意识障碍、晕厥、痉挛、瘫痪、视觉障碍、异常感觉和运动、人格障碍以及感觉和定向障碍的位置、性质和时间。如果怀疑自己的精神状态发生了变化，也要了解自己的情绪状态、思维过程、智力、能力、洞察力。
8.是否有麻木、疼痛、痉挛、萎缩、瘫痪等。在运动系统中。骨骼发育情况，是否有畸形、关节肿痛、运动障碍、外伤、骨折、关节脱位、先天缺陷等。
(6)个人病史与健康和疾病有关的个人经历。包括:
1.社会经历包括出生地、居住地和居住时间(特别是疫区和流行区)、受教育程度、经济生活和爱好。
2.职业和工作条件包括工作类型、工作环境、接触工业毒物和时间。
3.习惯和爱好生活和卫生习惯，饮食的规律和质量，烟酒爱好和摄入量等。
4.是否有过不洁性交、淋病、尖锐湿疣、下疳等。
(七)婚史记载未婚或已婚、结婚年龄、对方健康状况、性生活、夫妻关系等。
(8)月经史
女性患者的月经。主要描述月经初潮年龄、月经周期、月经天数、经血量及颜色、月经症状、痛经、白带、末次月经日期、闭经日期、绝经年龄等。
(9)出生史
患者的生育状况。包括妊娠和分娩的次数和年龄，人工流产或自然流产的次数，是否有早产、死产、手术分娩、产褥热和计划生育状况。男性患者应记录是否患有生殖系统疾病。
(10)家族史
指患者家属相关成员的健康状况，包括:
1.父母的年龄和健康状况(包括儿科的爷爷奶奶)。
2.配偶的年龄和健康状况。
3.兄弟姐妹的年龄和健康。
4.儿童的年龄和健康。
5.家族中是否有与患者相同的疾病，是否有与遗传有关的疾病，如白化病、血友病、先天性球形红细胞增多症、糖尿病、家族性甲状腺功能减退、精神病等。对于已经死亡的直系亲属，询问死亡原因和年龄。一些遗传性疾病的家族史也应该包括一些非直系亲属。
(11)结束
1.讨论健康措施，如减少不良习惯、牙齿保健、饮食卫生等。
2.请病人询问和讨论任何附带的问题，病人对疾病的看法，对看病的期望等。
3.说明医生和患者下一步该怎么做，安排好每个项目(进一步的诊疗方案)。