食管裂孔疝的治疗方法有哪些？
治疗食管裂孔疝的目的是防止胃食管反流，促进食管排空，减轻或减少胃酸分泌。应根据食管裂孔的大小、病理分型、是否合并胃食管反流和胃扭转、临床症状的轻重缓急、是否有症状等选择合适的治疗方法。无症状患者一般不需要治疗。大部分有症状的患者通过内科治疗可以得到不同程度的缓解，只有少数患者需要手术治疗。
1.非手术治疗婴幼儿食管裂孔滑疝和症状较轻的小食管裂孔滑疝在发育过程中可自行消失或好转，可首选保守治疗。
(1)饮食调整:婴幼儿可以选择黏稠的饮食，饭后适当拍背，让胃里的气体排出；采用低脂高蛋白饮食，增加食管下括约肌张力，减少反流；忌刺激性食物，禁酒、烟、咖啡；少量多餐，充分利用唾液对胃酸的中和作用；细嚼慢咽，避免饱餐，尤其是睡前。
(2)利用重力防止反流:多采用半坐位、坐位或直立位；饭后不宜立即躺下，养成饭后散步的习惯；睡觉时床头垫的高度在15 ~ 20 cm以上。
(3)避免增加腹压的因素，如弯腰、紧腰带、便秘、呕吐、咳嗽等。肥胖的人应该减肥。
(4)胃动力药的应用，如西沙必利、多潘立酮、甲氧氯普胺等，通过增加括约肌的张力，促进胃和食管的蠕动，减少反流，促进食管炎的愈合。不要使用抗胆碱能药物，以免降低食管下括约肌压力，延缓胃排空，促进胃食管反流。
(5)食管炎的治疗:用H受体拮抗剂或质子泵抑制剂(如奥美拉唑、西咪替丁、雷尼替丁等)治疗轻中度食管炎。)连续8 ~ 12周有较好的疗效，奥美拉唑(洛赛克)疗效优于西咪替丁和雷尼替丁，可使80% ~ 85%的食管炎患者痊愈或完全缓解症状。但对严重食管炎无效。可以适当使用抗酸剂或中和胃酸的药物。
(6)监测:非手术治疗期间应定期进行钡餐透视、食管镜检查和24小时pH值动态检测。如果采用非手术治疗，应24小时监测pH值
2.手术治疗手术的目的是将下食管和胃食管连接处恢复到它们在腹腔中的正常位置，并加强下食管括约肌。手术中要解决的主要问题是:将食管腹段恢复到正常位置；固定食管和贲门；磨钝了他的角度；修复和缩小扩大的食管裂孔；防止回流。
(1)手术适应证:①先天性食管裂孔滑疝伴严重胃食管反流和频繁呕吐，导致营养摄入不足，影响生长发育，经非手术治疗无效；②合并严重食管炎、溃疡、出血或严重贫血，经内科治疗无效的患者；③食管严重狭窄，扩张无效；④反复呼吸道并发症，如喉炎、咽炎、吸入性肺炎；⑤膈疝伴胃溃疡、胃出血、胃穿孔患者；⑥食管旁疝、混合性食管裂孔疝或疝囊巨大并反复嵌顿，导致心肺受压症状；⑦反流性食管炎为恶性，不能排除或被柱状上皮覆盖；⑧发生食管旁疝嵌顿时，如果立即插入胃管减压不成功或症状无改善，将进行紧急剖腹手术。
(2)传统抗反流手术:传统抗反流手术主要采用开腹手术或开胸手术。开腹手术主要用于广泛腹腔粘连的患者，腹腔镜手术是禁忌。常用的抗反流手术有Nissen胃底折叠术、Belsey手术、Hill胃后固定术等。Nissen手术可经腹部或胸部进行，主要是用胃底包裹食管下端一周，防止反流。据报道有效率达96%，被认为是目前较好的手术方法。Hill手术为经腹胃后固定术，食管胃结合部狭窄。正确有效率达90%以上。采用开胸行贝尔西胃底折叠术，长期随访复发率达65438±05%。有学者认为其疗效不如Nissen胃底折叠术，目前很少使用。
此外，多年来，用硅假体(Angelchik假体)环绕腹部食管，使食管下段略狭窄，增加括约肌压力，防止疝复发的方法已被放弃。可能发生假体移位、食道压迫和溃疡形成。
①胸廓入路手术:视野暴露良好，但创伤大，对心肺影响大。适用于食管裂孔明显、粘连严重、胃扭转、疝入右胸腔的患者，尤其是食管短的患者。
方法:经左胸第7或第8肋间后外侧切口。进入胸腔后，切断肺下韧带，充分暴露纵隔和胸膜；然后切开纵隔胸膜游离食管下段，打开疝囊，去除多余的囊壁组织；充分暴露两侧膈脚，食管后方缝合固定2 ~ 3针，再折叠缝合胃底，防止反流；最后缝合膈肌和食管边缘，重建食管裂孔，新的裂孔可以容纳一个成年人的指尖。
②经腹手术:该手术创伤小，恢复快，可同时检查腹腔内脏器以处理消化道畸形，幽门成形术和胃底折叠术操作方便。适用于年轻的食管裂孔疝患者。
方法:采用左上腹正中切口或左上腹横切口。进入腹部后，切断肝脏左三角韧带，充分暴露食管裂孔；然后切断松弛的膈食管韧带，打开疝囊，游离食管，使疝入胸腔的贲门胃底恢复正常位置，取出多余的疝囊；缝合左右膈角修复食管裂孔，最后根据具体情况进行胃底折叠和幽门成形术。
(3)腹腔镜下食管裂孔疝修补术和胃底折叠术:腹腔镜手术治疗该病的报道越来越多，因其具有手术损伤小、术后恢复快等优点，受到临床的欢迎。腹腔镜食管裂孔疝修补术和胃底折叠抗反流术是美欧除腹腔镜胆囊切除术外常见的腹腔镜手术，但有上腹部手术史者应视为相对禁忌症。
①腹腔镜食管裂孔疝修补术:
a腹腔镜手术禁忌症:不能耐受全身麻醉或手术者，包括有严重重心、肺功能障碍及近期心肌梗死或凝血功能障碍难以纠正者；上腹部手术史(相对禁忌症)。
B.术前准备:a .确定胃食管反流及其并发症的情况，如食管造影、胃镜、食管测压、24小时食管pH监测等。b .首先要对心肺功能做出正确的评估，如心电图检查、胸部x光透视，检查心肺功能。c .治疗其他疾病，如治疗肺部感染，纠正心、肺肾功能不全和贫血等。，等心肺功能改善后再进行手术治疗。d食管裂孔疝患者大多营养不良，体质较弱，术前应加强营养支持。由于食管裂孔疝手术中可能出现食管或胃穿孔，术前应预防性使用抗生素。f .术前吃流质饮食和灌肠。g .术前插入胃管和导尿管。
近年来，西方国家非常重视深静脉血栓的预防，如术前给予低分子肝素，术中使用下肢间歇加压气囊等。
C.体位及麻醉:患者取改良截石位，抬头10 ~ 30，气管插管麻醉。
d .专用仪器准备:10mm套管3-4套，5mm套管2套，1套12mm套管(不需要)；肝牵开器；10mm无损抓取钳；超声刀；2个持针器；腔内缝合装置或缝合装置(可选)；人造网格(可选)；食道扩张器。
E.手术位置:手术医生位于病人两腿之间，但也可以站在病人的侧面。
F.手术步骤:
A.建立气腹。
B.套管放置:通常使用5根5 ~ 10 mm套管。腹腔镜套管放在剑突下12cm，左侧2cm。第二套管位于左肋缘下，距剑突10cm，为主要手术孔，可放置分离钳和超声刀。放置肝牵开器的套管置于右肋缘下，距剑突65438±05cm处。第四套管置于右上腹部，对应第二套管的位置，作为辅助操作孔；最后将1袖置于左肋边下，距离第二袖约7cm，可放置10mm无损抓钳。
C.探查、疝入脏器复位及疝囊处理:由助手在患者右侧操作，用肝脏多叶牵开器牵拉肝脏左外侧叶，通过剑突直径，暴露食管裂孔。注意用力要适当，避免损伤肝脏，一般不切断肝脏左三角韧带；另一位位于患者左侧的助手用无创抓钳托住胃底，拉至患者左下侧，帮助暴露扩大的食管裂孔处的环状缺损，可见不同程度的胃底疝、网膜疝甚至小肠疝。手术医生左手右手持无创抓钳，通过双手交替抓拉，将脱出的胃底逐渐缩小至腹腔内。疝囊环切从疝囊边缘开始，疝囊切口可从食管或胃前面的裂孔开始。
D.食管裂孔扩大的修补:为防止食管裂孔缝合修补后的吞咽困难，缝合修补前应在麻醉医师的协助下将大小合适的食管扩张器插入食管。修复食管裂孔有两种方法:
方法1，人工补片修补食管裂孔缺损:适用于巨大食管裂孔疝。网片边缘应覆盖疝环边缘2cm以上，缝合方法应用吻合器或持针器(使用非吸收性缝线)。人工补片修补具有无张力修补食管裂孔的优点，但补片与食管或胃壁长期接触、摩擦，可能导致食管或胃壁局部溃烂。
方法二，直接缝合修复食管裂孔:持针缝合，可采用内外打结法。一般用非吸收线(0号涤纶线或丝线)在食管下直接缝合2 ~ 6针，闭合两侧膈脚。有条件的话使用腹腔镜缝合器更方便。
②腹腔镜胃底折叠抗反流手术:大部分患者需要增加胃底折叠抗反流手术，防止疝复发，预防胃食管反流病。
A.术前准备、手术器械、手术体位、气腹建立和插管位置:同腹腔镜食管裂孔疝修补术。
B.治疗疝囊，复位疝出的器官:通常疝囊取出后，疝出的器官可以完全复位。疝囊切开可从食管或胃前方的裂孔开始，然后从左侧向右侧分离，使疝囊逐渐与裂孔弓和纵隔分离。对于可复性疝，当疝囊在胃食管结合部附近分离时，胃短血管通常延长而不分离。在肝尾状叶下切开肝胃韧带，露出网膜囊。对于较大的食管旁疝，网膜囊可延伸至纵隔。纵隔内网膜囊的延伸常受前方肝胃韧带、胃疝和胃脾韧带的限制。处理疝入纵隔的网膜囊往往是食管旁疝复位的关键。从肝胃韧带进入网膜囊后，在网膜囊的后层辨认腹膜，它覆盖了食道后部和右侧膈肌的左右脚。进一步向网膜囊的后方和侧方分离，将网膜的最上部(ⅲ型食管裂孔疝时与疝囊一起疝入纵隔)和疝囊向下分离，可使网膜囊复位，同时游离食管后部和疝出的胃。整个疝囊和胃松解后，用无创抓钳将脱出的胃底逐渐缩小至腹腔内。移除疝囊并从12mm套管中取出。
C.游离近端胃:由于胃底及其韧带的阻塞，很难沿左膈脚分离左侧。需要先切断胃脾韧带，游离近端胃大弯侧，使胃底脱离膈肌。切断胃短血管的方法:在两端放置两个钛夹，然后用超声刀切断或直接切断，切断并游离近端胃的小弯侧。有些医生不主张切断胃短血管，游离近端胃，但大多数医生强调充分游离近端胃。
D.游离食管下段:首先用电凝钩或超声刀断开膈食管韧带和肝胃韧带，游离并暴露食管下端、贲门、两侧膈脚和胃底部，沿两侧膈脚进一步向下分离后壁，使食管完全游离。牵引胃食管结合部，确定食管长度。如果食管长度不够，可以游离到近端约10cm。如果食管仍然不足，应进行食管延长术。食管下段游离时应避免迷走神经损伤。
E.食管裂孔修补:用非吸收性缝线在两侧膈脚上缝聚四氟乙烯补片于食管背面修补食管裂孔，最后一次缝线至食管后壁的距离应为lcm(见腹腔镜食管裂孔疝修补)。对于巨大的食管裂孔疝，需要在食管前缝几针。
f .胃底折叠术:胃底折叠术可以固定胃底折叠，防止术后胃食管反流。
A.尼森手术:用两个无创抓钳夹住胃底大弯边缘的胃壁组织，将胃底大弯一侧的部分胃壁经食管背面牵拉到食管右侧；将食道扩张器或大胃管插入胃中；在食管下端和前端用0号不吸收线间断缝合2 ~ 3针，完成宽约2cm的胃底。0?折叠包裹，缝合线穿过胃壁的浆肌层，固定在食管下端的前壁上。
B.Toupet手术:将食管两侧胃底缝合固定于食管两侧对应的前壁，可将胃底缝合固定于两侧膈脚。适用于食管运动功能明显障碍的患者。
G.手术结束后，拔出食管扩张器，用温生理盐水冲洗腹腔，拔除套管，关闭切口。一般不放置引流管。
③术后并发症:腹腔镜抗反流手术在国外已有10年的历史，疗效确切，但少数患者也可能出现并发症。
A.术中并发症:文献报道最常见的术中并发症为胃食管穿孔、出血(多为肝左外侧叶撕裂所致)和胸膜撕裂。大多数胃和食管穿孔可以通过腹腔镜修复。如果腹腔镜修补困难，就要转为开腹手术。操作过程中发现的穿孔在修复后不会产生严重后果。延迟穿孔往往需要再次手术，延长了住院时间。如果在手术过程中不慎进入胸腔，手术结束后，取出套管前，需要将胸腔内的残余气体释放出来，麻醉医生会对肺部进行充分充气。
b术后并发症:据报道，腹腔镜食管裂孔疝修补术后并发症的发生率为10% ~ 37%。但与开腹手术相比，患者对腹腔镜手术的耐受性似乎更高，严重并发症的发生率也低于开腹手术。术后近期可能出现气胸、纵隔气肿、皮下气肿，可能出现吞咽困难、疝复发，非手术治疗无效时需要再次手术。此外，老年食管旁疝患者常伴有其他疾病，腹腔镜修补术后常出现肺不张、深静脉血栓、肺栓塞、心肌梗死等并发症。
④术后治疗:
大多数病人在恢复室呆几个小时后可以被送回病房。建议患者在恢复室期间拍平胸片，检查是否有气胸。食管裂孔疝修补术后少量气胸并不少见，但CO2容易吸收，多数不需要胸腔闭式引流。当患者感到呼吸窘迫时，应考虑胸腔闭式引流。胸片常显示纵隔积气、皮下气肿，吸收快，意义不大。
B.留置胃管至术后晨起。拔胃管前，用水溶性造影剂行胃食管造影，检查有无胃食管瘘，并显示修复部位。如无渗漏，拔除胃管后，如无腹胀或恶心，可开始清流，但随后可逐渐引入全流和半流，直至进食一般食物。如果术中食管和胃撕裂需要修补，需要推迟拔胃管和恢复饮食的时间。
(4)韧带瓣修复:利用患者自身组织或人工材料使食管裂孔疝复位并固定于膈下，因疗效不佳已很少使用。
①大网膜瓣固定:从大网膜左部取出一个带血管蒂的长网膜瓣，环绕食管胃结合部形成领状，使食管腹段拉回腹腔固定。
②肝圆韧带瓣固定:游离脐区至剑突水平宽3cm的腹膜，在胃底内侧缝合肝圆韧带和镰状韧带瓣，覆盖食管腹段。
(5)Anceichick防反流环:为防止胃食管反流，可使用硅胶环，用假体覆盖贲门。它的作用是缓冲胃内上升的压力，但长期效果差，大多数人不提倡应用。
手术指征:食管炎ⅲ ~ ⅳ级及高危患者；胃底折叠术失败，进行了矫正手术。手术操作:贲门和食管后方3cm处，小心保护迷走神经外支。暴露裂孔，在不释放胃底的情况下恢复疝。用硅胶环套住贲门，前面扎环。用手指检查松紧程度，一般一个食指即可容纳，不需要额外缝合固定。如果术后症状复发，硅胶圈移位，则应再次矫正糜烂的情况。必须去除抗反流环，并用改进的胃底折叠术覆盖缺损。
(6)食管旁疝修补术可存在多年，患者仅出现上腹部不适、恶心、饭后轻度呼吸困难等症状。但由于是解剖缺损引起的，很难用药物治愈，又由于可能引起许多危及生命的并发症，即使没有典型症状，也要通过手术修复。一旦患者出现钳夹坏死、大出血、胃肠器官梗阻等症状，就需要紧急手术。
A.治疗原则及手术入路的选择:食管疝的手术治疗原则与一般疝修补术相同，即疝出的内容物复位至腹腔内，固定于腹部(腹壁或膈)扩大的裂孔开口处，必要时切除疝囊。混合性食管裂孔疝的治疗，如胃食管反流，应根据食管疝修补术后滑动性食管裂孔疝的具体情况，采取一些抗反流手术治疗。只有在食管旁疝的情况下，固定在后纵隔和膈肌上的食管下括约肌才是正常的，不应游离。否则术后会出现滑疝。
食管旁疝可以通过腹部或胸部方法修复。腹部入路可以提供更充分的暴露，更好地检查重新纳入腹腔的器官，将其固定在腹腔内并缝合扩大的裂孔，还可以处理合并疾病，如十二指肠溃疡和胆结石；通过腹部入路可以详细检查贲门的结构。如果食管下段位于膈下，仍然牢固地固定在后纵隔，可以确定这是食管旁疝，而不是混合性食管裂孔疝。如果是巨大的食管旁疝，估计是严重粘连胸内脏器，并发食管短，应该选择经胸入路。为了避免术后疝复发或在胸部形成浆膜囊肿，应尽可能切除疝囊。
B.术前准备:术前准备包括应用抗生素、维持水电解质平衡、营养支持。术前留置鼻胃管。应插入18进行连续抽吸。由于胃的部分或全部已疝入腹腔，贲门成角，术前胃肠道减压往往困难，麻醉诱导时要防止误吸。
c、外科手术；患者仰卧位或右侧卧，手术在全麻下进行，采用上腹部正中切口或左侧第七肋间切口。
①疝复位和裂孔修补；比如通过胸廓入路，进入胸腔后做一个详细的探查，看胸腔有无炎性积液和粘连，疝内器官有无穿孔或坏死。必须严密保护胸部不受污染。疝囊切开后，可以区分疝内容物是胃、结肠、脾、网膜还是小肠。如果是胃，要认清它的旋转或翻滚形态，小心翼翼地将脱出的器官复位到腹部。如有困难，先穿刺胃内容物，或进行减压胃造口术。手术结束时可固定在前壁，既可固定胃又可替代术后胃肠器官(胃)咬合不正或绞痛，引起溃疡和粘连。我们应该更加小心地分离和扩大疝环。疝气内脏复位前，一定要详细检查器官是否受损，必要时做切除、吻合或修补。对于胃溃疡，如果既往无溃疡史，术中应考虑胃镜检查和活检，以排除恶变。
疝气复位后，取出残留疝囊，尽量在低位缝合，送至腹部，缝合于裂孔边缘。孔边游离后，用间断的无吸引力缝线(带垫片)缝合扩大的孔。检查可以用食指完成。
如同时需要抗反流手术，可在疝复位、疝囊处理后，行贝尔西手术或尼森疝修补术；如果经腹部入路，则进行Hill胃后固定或Nissen疝修补。
②胃固定术:Nissen胃固定术是经腹途径修补食管旁疝(疝的内容物是胃)。疝内容物经腹入路复位后，在裂孔的前外侧缘用3 ~ 4道间断缝线缝合裂孔，胃底固定于膈肌外侧部，覆盖裂孔的缝合部分。然后将前肋壁沿胃纵轴缝合于前腹壁，防止贲门滑动，防止胃旋转。
术后治疗:应特别注意避免患者在术后早期呕吐。因此，为保持胃肠减压管或胃造口管通畅，避免给予吗啡，建议24小时内每6小时给予三氟拉嗪10mg。这些患者术后均有胃无力，需要胃肠减压65438±0周。肠蠕动和通气恢复时，可给予茶、肉汤、果冻冰淇淋、水和淡姜蒸汽，冰镇湛江或？二氧化碳饮料。一周后，逐渐过渡到软食。
(7)食管消化性狭窄的外科治疗食管胃结合部严重狭窄可由原发性反流性疾病或部分食管下段局部酸性产物引起。在后一种情况下，食管下括约肌是完整的，如巴雷特综合征。
消化性狭窄的治疗包括术前或术后食管狭窄扩张，其次是抗反流手术。如果是胃排空障碍引起的反流，应考虑胃切除术、迷走神经切断术或幽门成形术；少数食管短缩病例病变严重，食管腹段难以恢复时，应做膈上胃底折叠术或食管Collis胃管延长术，使胃底折叠术或部分胃底折叠术在膈下完成。食管下段严重消化性狭窄的病例难以扩张或严重受损。为防止Barrett食管癌变，可考虑切除狭窄段，吻合空肠或结肠恢复通道。食管裂孔疝引起的反流性食管炎，进而引起食管下段狭窄的病例，如果能扩大胃后固定或胃底折叠治疗，是可以解决的。单纯的扩张只能缓解吞咽困难，但扩张后腐蚀性的胃液很容易回流到食道，使食管炎的症状复发。所以扩张后一定要做疝修补术和抗反流手术。
a、Collis胃成形术:该术式适用于以下情况:消化性食管下段狭窄伴有短而顶隐的食管，经腹入路难以折叠胃底和腹食管的病例；手术风险高、外科医生缺乏结肠或空肠代食管经验的病例。
患者右侧躺着，在全身麻醉下，通过左侧第7或第8肋床进行胸腹切口。将食管尽可能游离至主动脉弓水平，并用食管带覆盖。如果胃能纳入腹腔，手术应在贝尔西或尼森疝修补术后完成。如果不能把胃放回腹腔，要在胃通过食道时插入一根大胃管，管子要倒向小弯的一侧作为标志。会用胃肠缝合器将食道和胃管旁边的胃底切断缝合，形成5厘米长的胃管，延长食道。如有必要，可以第二次使用订书机，再次延长3cm。详细检查缝合边缘，止血。可通过胃管注入亚甲蓝溶液，检查食管和胃底是否紧密无渗漏。新形成的远端食管在胃底周围折叠并送入腹腔。暴露膈脚和弓韧带，在新形成的Hiss角水平将胃小弯缝线固定在弓韧带上。通过膈脚缝合食管前方的裂孔，使其容易通过食指。
b、Thal补片和Nissen胃底折叠术:在有硬环形瘢痕的消化性狭窄的情况下，张力扩张后进行疝修补也可导致狭窄的复发。对于这些患者，补片技术可用于纵向切割狭窄段，胃底可用作移植物，以浆膜面向食管腔填充切割缺损。一般在3周内，浆膜面会被有鳞的上片覆盖，也可在浆膜面贴上游离的皮片，这样可以加速愈合，减少挛缩，防止狭窄复发。那种补片技术不能防止胃食管反流，必须做胃底折叠术。经上述综合手术治疗的患者，85%可长期治愈。
(8)手术效果:手术治疗的病例大多能达到症状完全缓解的目的。少数病例可能有早期反流。无论患者有无症状，术后早期反流说明手术失败。手术失败包括:①术后检查发现食管裂孔疝仍存在或发现胃食管反流，但无症状；②术后出现症状性胃食管反流；③手术技术失败引起的非反流症状。有资料显示，约50%的手术失败病例可在出院前发现，术后1年内复发者可占全部复发病例的75%。因此，术后应加强早期随访。一般来说，对于失败的患者，如果反流没有临床症状，只需要长期随访即可；如果是症状性胃食管反流，应先采取非手术治疗，如果失败可考虑再次手术。
(2)预后
部分症状较轻的食管裂孔滑疝和小食管裂孔滑疝患儿，经非手术治疗后，症状和体征可得到改善或消失。据多数学者报道，手术治疗的患者完全缓解率可达80% ~ 90%，复发率约为10%，完全无效者仅占5%。也有少数报道称症状完全缓解率仅为47%，其他病例症状均有不同程度的改善。在临床症状缓解的病例中，食管炎的组织学改变可改善65%，约20%的患者在反流试验中未表现出相应的改善。