溶组织内阿米巴介绍
2英文参考文献溶组织内阿米巴
溶组织内阿米巴
溶组织内阿米巴(1903)属于内阿米巴科内阿米巴属。以往认为溶组织内阿米巴一般共存于宿主结肠内，只是在一定条件下侵入肠壁或被血流带到其他器官而致病。在1928中，Brumpt提出溶组织内阿米巴有两种，其中一种能引起阿米巴病，另一种在形态和生活史上与分散内阿米巴相似，但不致病。在20世纪70年代末，研究人员通过分析抗原性和小亚基核糖体RNA(SSUrRNA)证实了溶组织内阿米巴和分散内阿米巴确实是两种不同的昆虫物种。溶组织内阿米巴是阿米巴病的病因，而分散内阿米巴不致病。
溶组织内阿米巴形态可分为包囊和滋养体两个阶段，成熟的4核包囊为感染期。
图1溶组织内阿米巴(用铁苏木精染色)
3.1溶组织内阿米巴滋养体大小在10 ~ 60mm ~ 60mm之间，从症状患者组织中分离出来时，常含有摄入的红细胞，有时可见白细胞和细菌。滋养体借助单向伪足运动，伪足有透明的外质和颗粒状的内质，有直径4 ~ 7 mm的球形囊状核，薄核膜边缘有单层染色质颗粒，分布均匀，大小一致。而培养基中的滋养体往往有两个以上的细胞核，核仁较小，大小为0.5mm，常位于中间，周围有细长无色的丝状结构。
3.2包囊滋养体在肠腔内形成包囊的过程称为包囊站。滋养体不能被包裹在肠腔外或肠外的器官中。在肠腔内，滋养体逐渐缩小，停止运动，变成近似球形的前囊，然后变成有核的囊，进行二元分裂增殖。细胞质中有一种特殊的营养贮藏结构，即染色体类体，短而呈杆状，对昆虫品系的鉴别有重要意义。未成熟的囊中有糖原空泡。成熟囊肿有四个细胞核，圆形，直径10 ~ 16 mm，壁厚125 ~ 150 nm。细胞核呈囊状，与滋养体相似，但略小。
溶组织内阿米巴的生活史是溶组织内阿米巴的适宜宿主，猫、狗、小鼠也可作为偶发性宿主。溶组织内阿米巴的生活史包括包囊期和滋养层期。感染期为成熟的四核囊肿。被粪便污染的食物和饮用水中的传染性包囊通过胃和小肠被摄入。在回肠或结肠末端的中性或碱性环境中，由于囊内蠕虫的运动和肠道内酶的作用，囊壁在某一点变薄，囊内蠕虫多次伸展，伪足扩张收缩，蠕虫从囊内出来。经过三次胞质分裂和一次有丝分裂后，四核蠕虫发育成八个滋养体，然后它在上结肠上摄食细菌并进行二元分裂增殖。在肠腔内下移的过程中，随着肠内容物的脱水和环境的变化，虫体形成圆形前囊，分泌较厚的囊壁，经二次有丝分裂形成四核囊，随粪便排出。包囊在潮湿的环境中可以存活，并保持几天至一个月的感染性，但在干燥的环境中容易死亡。
滋养层可侵入肠黏膜，吞噬红细胞，破坏肠壁，引起肠壁溃疡，也可随血流进入其他组织或器官，引起肠外阿米巴病。随坏死组织脱落进入肠腔的滋养体，可通过肠道蠕动随粪便排出。滋养体在外界自然环境中只能存活很短时间，即使吞食，经过上消化道时也会被消化液杀死。
5溶组织内阿米巴的致病性5.1致病机制溶组织内阿米巴滋养体具有侵入宿主组织或器官、适应宿主免疫反应和表达致病因子的能力。滋养体表达的致病因子可以破坏细胞外基质，接触依赖性溶解宿主组织，抵抗补体的溶解，其中破坏细胞外基质和溶解宿主组织是蠕虫入侵的重要途径。这些致病因子的转录水平是调节其致病潜力的重要机制。
在影响溶组织内阿米巴的致病因子中，有三种致病因子已被广泛研究并在分子水平上阐明:260kDa半乳糖/半乳糖胺凝集素(Gal/GalNAclectin)，介导对宿主细胞的吸附；变形虫孔在宿主细胞内形成孔破坏；半胱氨酸蛋白酶溶解宿主组织。
滋养体首先被260kDa凝集素吸附在肠粘膜上，然后分泌穿孔素和蛋白酶破坏肠粘膜上皮屏障和穿孔细胞，杀死宿主肠上皮细胞和免疫细胞，引起溃疡，进而导致肠道感染，这是溶组织内阿米巴的致病特征。
260kDa凝集素介导滋养体在宿主结肠上皮、嗜中性粒细胞和红细胞表面的吸附。凝集素在吸附后的细胞溶解中也起重要作用。此外，这种凝集素还参与细胞信号转导。阿米巴穿孔素是滋养体细胞质中含有的一组小分子蛋白质。穿孔素与靶细胞接触或侵入组织时可注入滋养体，使靶细胞形成离子通道，与宿主细胞的损伤和红细胞、细菌的溶解有关。半胱氨酸蛋白酶是蠕虫体内含量最丰富的蛋白酶，属于木瓜蛋白酶家族，具有多种异构体，可使靶细胞将补体C3溶解或降解为C3a，从而对抗补体介导的抗炎反应，降解血清和分泌型IgA。有人认为260kDa凝集素也与抗补体作用有关。
5.2病变肠道阿米巴病多发生在盲肠或阑尾，也容易累及乙状结肠和升结肠，甚至回肠。典型的病变是小口大底的烧瓶状溃疡。溃疡之间的粘膜正常或轻度充血水肿，与细菌引起的弥漫性炎性病变不同。除了严重病例，原发性病变局限于粘膜层。显微镜下，组织坏死伴有少量炎性细胞，主要是淋巴细胞和浆细胞。因为滋养体可以溶解中性粒细胞，所以中性粒细胞很少。急性病例中，滋养体可突破粘膜肌层，引起液化坏死灶，形成的溃疡可达肌层，并可与相邻溃疡融合，引起粘膜大面积脱落。阿米巴原虫是结肠黏膜对阿米巴原虫的增殖反应，主要是组织肉芽肿伴慢性炎症和纤维化。虽然只有1% ~ 5%的患者伴有阿米巴肿胀，但需要与肿瘤相鉴别。
肠外阿米巴病通常为无菌性液化坏死，周围有淋巴细胞浸润，中性粒细胞较少，滋养体多位于脓肿边缘。肝脓肿是最常见的。早期滋养体侵入肝脏小血管，引起栓塞，然后发生急性炎症反应。后来，病灶扩大，中心液化。脓肿大小不一，由坏死的肝细胞、红细胞、胆汁、脂肪滴和组织残留物组成。脓肿也可发生在其他组织，如肺、腹腔、心包、脑、生殖器官等。病理特征主要是无菌性和液化性坏死。
5.3阿米巴病临床表现的潜伏期由2天至26天不等，以2周为最常见。起病突然或隐匿，可呈爆发性或迁延性，可分为肠内阿米巴病和肠外阿米巴病。
(1)肠阿米巴病
溶组织内阿米巴滋养体侵入肠壁，引起肠道阿米巴病。常见的部位是盲肠和升结肠，其次是直肠、乙状结肠和阑尾，有时累及大肠的全部或部分回肠。临床过程可分为急性或慢性。急性期的临床症状从轻度和间歇性腹泻到暴发性和致命性痢疾不等。典型的阿米巴痢疾常腹泻，一天数次或数十次，粪便呈果酱色，有怪味，有血和粘液。80%的患者有局限性腹痛、不适、胀气、急性腹泻、厌食、恶心和呕吐。急性暴发性痢疾是一种严重且致命的肠道阿米巴病，通常是儿科疾病。从急性型到急性暴发型，患者有大量粘液和血便、发热、低血压、广泛腹痛、剧烈而持续的腹泻、恶心、呕吐和腹水。60%的患者可发生肠穿孔或肠外阿米巴病。部分轻症患者只有间歇性腹泻。慢性阿米巴病表现为长时间的间歇性腹泻、腹痛、胀气、体重减轻，可持续1年以上，甚至5年。部分患者有阿米巴瘤，又称阿米巴肉芽肿，是一种无症状的肿块样病变。钡餐透视看似肿瘤，病理活检或血清阿米巴抗体阳性可用于鉴别诊断。
肠阿米巴病最严重的并发症是肠穿孔和继发性细菌性腹膜炎，为急性或亚急性过程。
(2)肠外阿米巴病。
是由肠黏膜下层或肌肉滋养体进入静脉，经血液扩散到其他器官引起的。阿米巴肝脓肿是最常见的。年轻男性是最常见的患者，脓肿多见于右叶，尤其是右叶顶部。10%的肠阿米巴病例伴有肝脓肿。临床症状包括右上腹疼痛和右肩放射、发热、肝肿大和压痛、寒战、盗汗、厌食和体重减轻，少数患者甚至可出现黄疸。肝脓肿穿刺可见“巧克力酱”样脓液，可检出滋养体。肝脓肿可破入胸腔(10% ~ 20%)或腹腔(2% ~ 7%)。在少数情况下，肝脓肿可以破裂进入心包，这往往是致命的。
多发性肺阿米巴病好发于右下叶，继发于肝脓肿膈肌穿孔，主要表现为胸痛、发热、咳嗽及咳出“巧克力酱”样痰。x线检查可见渗出、实变或脓肿形成，脓液积聚，甚至形成支气管肺瘘。脓肿可破入气管，引起气道阻塞。如果脓肿破入胸腔或气管，引流结合药物治疗非常重要，但死亡率仍接近15% ~ 30%。
约1.2% ~ 2.5%的患者可能有脑脓肿，94%的脑脓肿患者合并肝脓肿，常为中央皮质单发脓肿，临床症状有头痛、呕吐、头晕、精神异常等。45%的脑脓肿患者可发展为脑膜脑炎。阿米巴脑脓肿病程进展快，如不及时治疗，死亡率高。
皮肤阿米巴病少见，常因直肠病变扩散至* * *，对* * *的损害会扩散至* * *、* *甚至子宫；也可发生于肝脓肿破裂所致的胸腹瘘周围。
溶组织内阿米巴的实验诊断主要包括病原学诊断(包括核酸诊断)、血清学诊断和影像学诊断。
6.1病原体诊断(1)生理盐水涂片法:对于肠阿米巴病，粪便检查仍是最有效的手段。这种方法可以检测活性滋养体。一般来说，滋养体常见于稀便或脓血便，滋养体中可见摄入的红细胞。但由于蠕虫接触尿液和水后迅速死亡，应注意快速检测，保持温度在25 ~ 30℃以上，防止尿液污染。但需要注意的是，某些抗生素、泻药或收敛剂、* * *液等会影响蠕虫的存活和活动，从而影响检出率。
脓肿穿刺液涂片检查也是可行的，但需要注意的是，蠕虫大多在脓肿壁上，需要穿刺。
并应注意检查。此外，滋养体需要在显微镜下与宿主细胞区分开来。分化要点是:①溶组织内阿米巴滋养体比宿主细胞大；②核质比小于宿主细胞；③滋养体为泡状核，核仁居中，核周围染色质粒清晰；④滋养体的细胞质中可含有红细胞和组织碎片。
(2)碘液涂片法:对于慢性腹泻患者，主要检查囊肿，碘液染色可显示囊肿的细胞核，作出鉴别诊断。甲醛乙醚沉淀包囊法可提高检出率40% ~ 50%。另外，对于一些慢性患者，粪便检查要持续1 ~ 3周，多次检查，避免漏诊。
(3)体外培养:培养法对昆虫种类的诊断和保存有重要意义，比涂片法更敏感。培养物通常是粪便或脓肿提取物。使用罗宾逊培养基，亚急性或慢性病例的检出率相对较高。在粪便检查中，必须将溶组织内阿米巴与其他肠道原虫相区别，尤其是大肠内阿米巴和哈特曼内阿米巴。目前可用于鉴别溶组织内阿米巴和分散内阿米巴的方法有很多，如同工酶分析、酶联免疫吸附试验、聚合酶链反应PCR等。
(4)核酸诊断:这是近十年来迅速发展起来的一种敏感而特异的诊断方法。我们可以利用脓液、穿刺液、粪便培养、活检肠组织、皮肤溃疡分泌物、脓性血便甚至粪便中蠕虫的DNA进行塑形，然后用特异性引物进行聚合酶链反应。通过电泳分析可以将扩增产物与其他阿米巴区别开来。
6.2血清学诊断自从溶组织内阿米巴无菌培养成功后，血清学诊断发展迅速。约90%的患者可通过间接血凝试验(IHA)、ELISA或琼脂扩散法(AGD)从血清中检测出相应的特异性抗体。
1997中，世卫组织专委会建议将显微镜下发现的具有四核的包囊鉴定为溶组织内阿米巴/分散内阿米巴；粪便中检出含有红细胞的滋养体应高度怀疑溶组织内阿米巴感染；血清学检查结果显示高滴度阳性应高度怀疑溶组织内阿米巴感染；阿米巴病仅由溶组织内阿米巴引起。
3.影像诊断？超声检查和计算机断层扫描(CT)可用于肠外阿米巴病，如肝脓肿，X线检查是肺部病变的主要方法。影像学诊断应结合血清学试验、DNA扩增分析和临床症状，以便早期准确诊断。
4.鉴别诊断？肠阿米巴病应与细菌性痢疾相鉴别，发病急，发热，全身情况差，粪便中白细胞多，抗生素治疗有效，阿米巴滋养体阴性。阿米巴肝脓肿应主要与细菌性肝脓肿相鉴别，好发于50岁以上人群，全身状况差，发热疼痛，既往有胃肠道疾病史，阿米巴滋养体试验阴性。同时，阿米巴肝脓肿还应与肝癌、肝炎或其他脓肿相鉴别。
7溶组织内阿米巴的流行与控制7.1溶组织内阿米巴的流行与传播是世界性的，但常见于热带和亚热带地区，如印度、印度尼西亚、撒哈拉沙漠、热带非洲和中南美洲。根据国内1988 ~ 1992调查，全国平均感染率为0.949%，估计感染人数为1069万人，主要分布在西北、西南、华北地区。其中，云南、贵州、新疆、甘肃的阿米巴病发病率与卫生条件和社会经济条件的关系比气候因素更为密切。肠阿米巴病无性别差异，但阿米巴肝脓肿男性多于女性，可能与饮食、生活习惯、职业有关。近年来，阿米巴原虫在男同性恋人群中的感染率特别高，20世纪70年代报道为40% ~ 50%，欧美、日本为20% ~ 30%。在欧洲和美国，以分散内阿米巴为主，而在日本同性恋中，以溶组织内阿米巴为主。患阿米巴病的高危人群包括游客、流动人口、智障者和同性恋者，而严重感染常发生在儿童，尤其是新生儿、孕妇、哺乳期妇女、免疫功能低下患者、营养不良或恶性肿瘤患者、长期服用肾上腺皮质激素的患者。感染高峰年龄为14岁以下儿童和40岁以上成人。
阿米巴病的传染源是囊肿携带者或囊肿过客。包囊抵抗力强，在适宜的温度和湿度下可存活数周，并保持感染性，但不耐干燥和高温。通过苍蝇或蟑螂消化道的包囊仍具有传染性。溶组织内阿米巴对滋养体抵抗力差，可被胃酸杀死而不传播。人体感染的主要途径是口腔感染，可因食用被含有成熟包囊的粪便污染的食物、饮水或使用被污染的餐具而感染。食源性暴发是由不卫生的饮食习惯或食用囊肿携带者准备的食物引起的。另外，对于有口交和肛交的人来说，粪便中的囊肿可以直接通过口腔侵入，所以阿米巴病在欧美、日本等国家被列为性传播疾病(STD)，而在我国还没有报道，但应该引起重视。
7.2甲硝唑是治疗阿米巴病的首选药物。适用于急慢性侵袭性肠阿米巴患者，口服几乎100%吸收。此外，替硝唑，奥硝唑和塞克硝唑似乎有同样的效果。但有资料表明，甲硝唑或替硝唑主要用于组织感染，对肠道致病菌无根治作用，不宜用于治疗无症状的囊肿患者。
一般来说，无症状的包囊携带者如果感染了溶组织内阿米巴就不需要治疗。但由于区分溶组织内阿米巴和溶组织内阿米巴的方法和技术尚未广泛应用，且65，438+00%的包囊携带者感染溶组织内阿米巴，因此仍建议治疗无症状包囊携带者。另外，由于阿米巴原虫的表面凝集素可以复制艾滋病病毒，所以感染了阿米巴原虫的艾滋病病毒感染者，无论是否致病，都要进行治疗。
对于囊肿患者的治疗，应选择不易被肠壁吸收、副作用小的药物，如巴龙霉素、碘喹、地洛沙尼等。
肠外阿米巴病的治疗，如肝、肺、脑、皮肤脓肿等，也是以甲硝唑为主，氯喹也是有效药物。药物治疗结合外科穿刺引流可对肝脓肿患者取得良好效果。大蒜素和白头翁也有一定疗效，但单纯用中药很难达到根治的目的。
7.3预防阿米巴病是一个世界性的公共卫生问题。在治疗疾病的同时，应采取综合措施预防感染。具体方法包括对粪便进行无害化处理，杀灭包囊；保护水源和食物免受污染；搞好环境卫生，驱赶有害昆虫；加强健康教育，提高自我保护能力。