中国医疗保险制度的发展历程
(一)中国医疗卫生发展现状
新中国成立以来，中国花费了大量的人力、物力和财力发展城市社会保障体系。经过50多年的发展，我国城镇社会保障体系已基本完善，但仍存在许多不足，特别是在医疗卫生方面，人民群众承受的压力仍然很大。比如，在全国卫生总费用的计算数据中，全国卫生总费用占GDP的比重只有5%左右，个人卫生支出占全国卫生总费用的比重也一直居高不下。
国家卫生支出的负担是显而易见的。由于我国政府已经把城市医疗卫生事业放在了重中之重的位置，而我国农村医疗卫生事业是近几年才刚刚起步的，所以把全国卫生总费用和卫生总费用所占的比重作为近似的城市卫生总费用和卫生总费用所占的比重是可行的。
(二)我国城镇医疗保险制度的缺陷
1.将积累制个人账户引入医疗保险制度，不符合医疗保险制度设计的基本原则。第一，医保的基本原则是社会经济，个人账户的建立明显降低了医保的共济功能。二是个人医疗卫生服务需求是随机的，不可能先积累再消费；积累制的引入不符合医疗需求规律。从国际经验来看，除了新加坡，世界上没有一个国家将个人账户引入医疗保险(保障)体系。而且新加坡的个人账户功能与中国的制度设计相差甚远。新加坡个人账户积累的资金主要用于住院期间的个人自负；而在我国，需要个人账户来支付平时的门诊费用，本质上是要求个人自己解决基本的医疗服务问题。这种“大病统筹，小病自费”的制度设计，违背了“预防为主”的医疗规律
2.现行城镇医疗保险制度的目标人群只包括在职和符合条件的退休人员，不包括绝大多数儿童、相当一部分老年人和其他失业人员。[1]这种制度设计会导致以下结果:一是难以从制度上保障上述人群的医疗需求，难以化解个人和家庭面临的医疗风险，从而带来负面的经济和社会后果。第二，在一部分人有医保，一部分人没有的情况下，体制外的人以各种方式蚕食体制内的医疗资源是必然的。
3.现行的医疗保险制度设计和相关配套措施并没有解决对医疗服务提供者的行为约束问题，使得医疗服务成本仍然处于失控状态。[2]在这种情况下，维持基金的平衡就成了医保本身的难题。实践中，主要做法是强调被保险人享受的待遇与缴费紧密挂钩，如果不能缴费甚至不能及时缴费，就不能享受相关保障待遇。长此以往，医保实际上已经演变成了一个自愿、有支付能力才能加入的“富人俱乐部”。在无法控制服务提供者行为的情况下，相关制度将控制的重点转移到了患者身上，通过起付线、封顶线和各种形式的个人缴费规定，对患者实施全面的经济限制，使能够进入制度的参保者得不到应有的保障。
4.现行医疗保险的统筹层次太低，无法实现大范围的风险承担。参加医保的不同类型人群之间也存在保障标准的差异，影响了制度的公平性。
上述问题的存在影响了城镇医疗保险制度本身的可持续性和实际效果，继续实施难度很大。正是由于我国城镇医疗保险制度的上述缺陷，更有必要在保险市场上充分发展商业医疗保险，使之成为老百姓医疗保障水平的有力支柱。
二、我国商业医疗保险发展现状及存在的问题
(一)我国商业医疗保险发展现状
宏观环境不成熟，国家保险法律、保险制度和政策不完善，公民保险意识不足，现有险种不能满足多层次医疗保障需求，且多以附加险形式存在，是商业医疗保险发展面临的问题，也是其发展的潜力所在。
商业医疗保险比社会医疗保险早200多年的历史，已经形成了比较完善的管理机制和灵活多样的管理手段。自负盈亏，追求利益的刺激，有规范运作和严格审批制度及监管手段的内在约束，能满足各种特别是高层次的医疗保障需求，抗风险能力强。在市场经济条件下，商业医疗保险可以充分发挥其优势，比其他补充医疗保险方式更加成熟和先进。[3]在国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》中，也提出“超过最高支付限额的医疗费用，可以通过商业医疗保险的方式解决。”可见，基本医疗保险为商业医疗保险的发展留下了空间。
随着人民生活水平的不断提高和社会医疗保险制度改革的不断深化，对商业医疗保险的需求越来越大。根据调查，健康保险是人们打算购买的主要人寿保险产品之一。据中国保监会2006年统计，2006年总保费收入56465438+4400万元，其中健康险保费收入37690万元，占总保费收入的6.68%。根据全国30省6大城市健康险保费收入统计，前五名分别是北京43.57亿元、广东32.87亿元、江苏32.03亿元、上海36.5438+0.09亿元、山东2.1.41.00亿元，可见在北京、上海等地，社会是对的。
(二)商业医疗保险发展中存在的问题
虽然近年来我国商业医疗保险发展迅速，但与完善城镇社会保障体系的要求相比，仍存在许多制约其发展的问题。
1.商业医疗保险的发展空间受到限制。目前社会医疗保险享受很多优惠政策，得到优先发展，其业务拓展会挤压商业医疗保险的空间。许多地方政府部门凭借行政权力实施补充医疗保险，破坏了市场经济规则，挫伤了商业保险投资者和经营者的信心。
2.医疗费用无法控制的支付。一是现行医疗卫生服务体系单一，缺乏有效竞争。同时，在医疗机构利益的驱动下，缺乏有效监管，助长了医疗资源的浪费，增加了患者和保险公司的负担。二是保险公司无法监控医疗费用，无法保证医疗服务的合理性和必要性。因此，医疗欺诈和道德风险不可避免。三是被保险人风险逆向选择较大，投保疾病、隐瞒或夸大病情、扩大医疗范围等现象屡见不鲜。保险公司应接不暇。[4]
3.缺乏高素质复合型人才。由于商业医疗保险的业务涉及医学专业和保险专业的知识和技能，对专业技术要求很高。因此，为了保持商业医疗保险业务的稳健发展，需要建立一支懂保险、懂法律、有一定临床经验的管理团队，而保险公司非常缺乏这样的人才。
因此，为积极配合我国医药卫生体制改革，努力提高商业医疗保险的专业化管理水平，保险业必须大力解决上述问题，提供更多更好的商业医疗保险产品和服务，切实提高人民群众的医疗保障水平。
三、完善商业医疗保险的对策建议
(一)基本医疗保险和补充医疗保险相结合
基本医疗保险和补充医疗保险的结合是由我国国情国力决定的。中国是发展中国家，人口多，底子薄，财政困难，企业效益低。因此，为了保证医疗保险既能发挥保障生活、稳定社会的作用，又能满足不同经济条件下的特定需求，实行多种保障模式是适宜的。医疗保险改革是医疗保险在我国社会保障体系中充分发挥作用的巨大动力，对提高健康保险专业化管理水平，提供更多更好的健康保险产品和服务，有效提高人民群众医疗保障水平也具有至关重要的作用。
近年来，医疗保险在我国城镇社会保障体系中的地位呈现出良好的发展趋势。通过医药卫生体制改革的实施和落实，我国城镇社会保障体系得到了很好的发展，医疗保险覆盖面逐年扩大，参保人数逐年增加。每年年末，国家基本医疗保险基金累计结余逐年增加。与2000年相比，2005年参保人数增加了9451万人，为我国城镇社会保障制度的发展提供了坚实的基础。
表2 2000-2005年中国参加基本医疗保险人数统计数据
资料来源:中华人民共和国和劳动和社会保障部《劳动和社会保障发展统计公报(2000-2005)》。
(二)开发低保费、高保障的商业医疗保险产品，即高免赔额的大额商业医疗保险产品。
为了弥补社会医疗保险不承担支付限额以上的大额医疗费用，部分城镇医保部门委托保险公司设立大额医疗费用互助基金，由保险公司承担支付限额以上的费用。比如重庆的职工，每个月只需要缴纳8元，单位按平均工资的1%缴纳，即一个职工平均每年只需要缴纳保费约100元，就可以覆盖限额以上的医疗费用约3万元，没有支付上限。因此，保险公司在保险市场上开发高免赔额、大额度的商业医疗保险是可行的。[5]
对于大量参加过社会医疗保险的参保人来说，免赔额高、金额大的商业医疗保险特别适合他们。一方面，他们不用再办理一般的商业医疗保险，带来经济上的不划算。另一方面，这个保险正好弥补了社会医疗保险不承担支付限额以上医疗费用的缺口，使参加医保的人的重疾和大额医疗费用也有了保障。这也是充分发挥商业医疗保险在城镇社会保障体系中作用的有效途径。
(三)商业医疗保险作为社会医疗保险的重要补充
社会医疗保险和商业医疗保险同属于社会保障体系的范畴，但由于性质不同，在社会保障体系中的地位和作用也不同。社会医疗保险是基础，商业医疗保险是重要补充。两者优势互补，缺一不可。
在我国，由于开展社会医疗保险时间短，基金积累有限，个人要支付的费用很多，特别是一些重特大疾病的医疗费用远远超过基本医疗的最高支付限额，使得个人负担很重，而商业医疗保险可以承担其大部分医疗费用。当前，医疗费用的快速增长给社会、单位和个人带来了沉重的压力。1982-1996期间，我国医疗费用年均增长率超过24%，全国职工医疗费用总额达到773.7亿元，每个家庭实际平均医疗保健支出为718.3元，不包括公费医疗和劳保医疗。
对于部分收入稳定、享受社会医疗保障的群体，社会医疗保障制度只能提供最基本的医疗保障，保障程度有限，不能满足他们的需求，而商业医疗保险可以适应高层次、特殊的医疗需求。此外，由于我国经济体制改革和企业用工制度改革的深入，社会上还有大量缺乏医疗保险的人群，如私企员工、自由职业者、学生、农民等，他们特别渴望购买商业医疗保险。
基本医疗保险遵循“低水平、广覆盖”的原则，主要提供基本医疗保险，为商业医疗保险留下了广阔的发展空间。为适应建立基本医疗保险制度和多层次医疗保险的需要，促进医疗保险市场和商业医疗保险业务的发展，面对潜在的巨大商业医疗保险市场，商业医疗保险的发展方向应是:一是基本医疗保险“三个目录”以外的药品、诊疗、服务费用等基本医疗保险不覆盖的项目和费用；二是未被基本医疗保险覆盖的人群，如城镇失业人员、无医疗保障的老人和儿童、未被医疗保障体系覆盖的农民等。
目前，中国的商业医疗保险蕴含着巨大的商机。如果我国保险业及时加强医疗保险产品的开发和推广，将会促进我国保险业的发展和完善，最终形成个人账户和公共基金相结合的新型医疗保障体系。
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